四川省西部精神医学协会成功举办第121期临床案例网络讨论
发布时间：2023-06-30 浏览量：26
2023年6月20日，西部精神医学协会培训部第121期临床案例网络讨论在四川大学华西医院心身障碍科医生办公室举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。
本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。
天水市第三人民医院对120期第一例讨论的病例进行了回顾。经过多方会诊后，患者目前喹硫平剂量维持在500mg/日，草酸艾司西酞普兰平5mg qd，碳酸锂0.25g qid，患者病情较前好转，自诉给自己说话的声音减少了，目前仍有轻生念头，但是能够自己克制，目前没有自伤行为。家属反映对家属的敌对状态减轻。综合评估治疗效果有效，但目前尚未临床治愈，仍坚持目前治疗。
攀枝花第三人民医院对120期第二例讨论的病例进行了回顾，患者经过多方会诊后，目前患者已经出院，出院药物更换为盐酸文拉法辛75mg bid，拉莫三嗪50mg bid，奥氮平5mg qd。家属诉患者病情好转，情绪比较平稳，但是仍存在波动，较入院前消极观念减少，患者现在休学在家，存在消极观念，暂无轻生念头。继续坚持当前治疗方案。
甘肃省第二人民医院汇报本次病案讨论资料。患者：李某，男，9岁。主诉：恐惧2月，心急、烦躁20天。
现病史：患者及家属陈述病史，于2023年4月6日在接妹妹途中行走时被狗咬伤，导致全身多处外伤，家人发现后遂带其就诊于当地医院急诊科，经专科医师治疗后现伤口逐渐愈合。目前已注射狂犬病疫苗。经历上次事件后妈妈称其夜间总会反复做噩梦，脑海里闪现被狗咬伤的画面，并有反复哭闹，恐惧。在母亲安抚下方可安静入睡，但入睡偏晚，无明显紧张、心急等不适。入院前20天患者无明显诱因出现心急烦躁，自诉每日出现，持续时间20分钟至1小时不等，出门玩耍、满足他的需求转移注意力后可减轻。易怒烦躁，不带其出门便显发脾气，进行言语抵抗，选择独自出去甚至哭泣，有时会独自喃喃自语，觉得爸爸妈妈不爱自己，喜欢妹妹，诉“没有人可以相信”。为求进一步诊治，门诊以“创伤后应激障碍”收住。患者目前进食欠佳，夜间睡眠良好，大小便基本正常。
既往史：2月前狗咬伤，规律进行狂犬疫苗接种。患者既往身体状况良好，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病病史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认手术、输血史，无食物、药物过敏史，按计划免疫接种。
个人史：胞2行1,足月顺娩,1岁走路，2岁会叫爷爷奶奶，自幼调皮好动。大动作等生长发育较同龄人无明显区别。出生9个月开始至6岁由爷爷、奶奶抚养。患儿7岁开始由母亲开始带到自己身边抚养, 性格温和。父亲常年在外地从事高空作业。过年偶尔回来一次，平素不爱讲话,喜欢酗酒,与孩子之间交流少,夫妻关系紧张。适龄上学,幼儿园时期性格开朗,其母诉很受老师和同学的喜爱,目前上三年级,学习成绩一般，数学有时不及格，不愿与同班同学接触,喜欢一个人玩耍, 常被其他同学欺负。患者成长过程中母亲及老师反应患者“小动作”多，上课过程中不能像其他同学长时间集中注意力听讲，在家可坚持写作业15分钟左右;没有很好的朋友一起玩耍，但不会主动挑起事端;平素喜欢爬树、跑跳等活动，在家发现其爱搞破坏，将家中的电线等剪断。
家族史：父母及子女均无类似发病，家族中无其他人员相关病史可追溯父母体健兄弟姐妹体健，否认家族性遗传病史。父亲:经常酗酒,性格内向,不善于表达.。母亲:热情开朗，待人友好。妹妹;性格开朗，有良好的沟通能力。
体格检查：生命体征平稳。查体:未见明显异常。
辅助检查：血常规、生化、甲功、尿、便常规均未见异常，血清生长激素正常范围内，脑电图、心电图:均未见明显异常。颅脑、颌面 MRI:未见明显异常。短程心率变异分析报告提示:心理放松指数低，情绪调控能力偏弱，身体承受的压力较低，处在高度身体放松的状态，身体处于疲劳状态，请保持良好的休息，副交感神经活性强，若长期处于优势，啃会出现身体倦怠，情绪低落，心动过速。韦氏儿童智力量表:83 分
精神检查：神志清、精神可、表情自如，接触良好，查体合作，时间、空间定向准确;语速、语调基本正常，语量多，问答切题，有时有故意说错，比如问及一天有多少个小时，诉有42个小时，再次询问时诉不对不对，有24个小时，有时兴奋话多，精力旺盛，在医生办公室跑跑跳跳，难以安静，并有反复抢话接话茬等，未查及幻觉、妄想感知觉综合障碍等精神病性症状，注意力欠集中，记忆力粗测正常，反应良好，理解力、计算力尚可，智能粗测正常。无明显情绪低落及高涨，伴有心急、烦躁，情感反应与外界环境及内心体验相一致，否认消极悲观观念及行为，意志行为能力减退，学习能力受损，人际互动良好，社会功能受损，自知力部分。
初步诊断：1.创伤后应激障碍?"2、注意缺陷多动障碍。目前治疗方案：1.药物治疗: 奥沙西泮 7.5mg po gn，阿立哌唑 1.25mg po qn。2.物理治疗:经颅磁刺激治疗、生物反馈、脑反射治疗。3.沙盘治疗及家庭治疗。住院情况:入院后话多，爱走动，莫名的心急、烦躁，面对家人脾气大，有时自感兴奋，有时喃喃自语，夜间总会出现与创伤事件相关的画面，难以入睡。
甘肃省第二人民医院冯雅琪主治医师、甘肃省第二人民医院张静霞副主任医师、绵阳市第三人民医院杨昆主任医师、四川大学华西医院董再全副主任医师、成都市第四人民医院李云歌主任医师、攀枝花市第三人民医院冯杰副主任医师先后发言，有以下几种观点：1. 患者年龄9岁，幼龄儿童，心理承受能力较成年人明显偏低，结合患者的病史，有明确的创伤事件，所以倾向诊断为创伤后应激障碍；第二个临床表现是家属表述的患者多动的情况，目前认为多动的诊断标准还未达到。最后，患者语言发音的不标准，检查舌系带的发育尚可，对于其发音障碍的原因尚不明确其具体机制。目前用药奥沙西泮 7.5mg，阿立哌唑1.25mg，患者在病房哭闹等症状得到控制，有治疗效果。2.患者年龄9岁，在病史中，存在自己一个人研究电线、拆家电等反复的刻板行为。在人际交往中，患者喜欢一个人自己玩，与同学、家长的交流不是太多。所以，患者情感交流没有得到满足，可以向发育方面考虑，比如自闭症等。建议完成量表测试。治疗上建议家庭宣教，尽可能满足患者的情感需求。3.患者目前能看到的症状主要表现为烦躁、情绪反应比原来要激烈，故考虑为应激相关的情绪反应，但还没有达到应激相关障碍的严重程度，患者目前还处在正常的应激反应的范畴内。但是值得需要关注的两点，除了说到的应激反应外，还有一点就是过度关注的问题。解决这两个问题最重要的还是支持系统，包括家长处理问题的角色，尽量避免在患者面前反复提及这个事情，同时疏导情绪，应该就可以尽快的解决。药物方面的话，可以使用小剂量的奥氮平，结合一点小剂量的抗抑郁药物。4.患者出现异常是在一个具体的事件之后，在妈妈的安慰之后，还是可以入睡，综合考虑为应激相关的情绪反应。患者目前紧张、惊恐症状尚不明显，故综合认为PTSD目前尚未达到诊断标准。患者在学校身高、体重等基本正常。故认为发育问题暂不考虑。患者在学校表现多动，其构音的障碍是引起周围关注的行为，是情感得不到满足的一些具体表现。
孙学礼教授指出：现在患者的诊断其实并不重要，但患者目前的具体情况与应激有关这是事实，应激有两个层面，第一个层面意识层面的应激，就是应激相关障碍，应激源与反应不匹配。第二个无意识方面的应激，就是分离转换障碍。这个患者应激是肯定存在的，但是属于意识层面的还是属于无意识层面的值得讨论，意识层面应激当中的急性应激障碍与应激源密切相关，且直接反应，综合特点是“乱”，包括情感爆发问题、行为问题、意识方面的问题。第二个PTSD。个人认为本患者为无意识层面的应激。其平时捣蛋是引起周围关注的行为，是情感得不到满足的一些具体表现。药物治疗方面建议非典型抗精神药物为主，阿立哌唑可以加大剂量建议5-10mg，辅助抗焦虑药物，可以选择艾司西酞普兰片。
成都市第四人民医院汇报了第二例讨论病案。患者：黄某，男，14岁，汉族，成都市某中学初二学生2023年6月3日第一次入院，由患者及母亲提供病史。主诉：心情差6年，加重伴消极言行2年。现病史：2017年，患者4年级开始，因体型胖、声音尖锐，在学校被同学们起外号“肥猪婆、死夹子”，同学们经常因为小事言语攻击患者，班级中大部分同学都孤立患者，部分同学还会在公众场合表现出对患者的嫌弃和讨厌，患者逐渐出现高兴不起来、闷闷不乐，感到消极、悲观、无助、自卑，有时会莫名难过哭泣。2018年，患者小学5年级，父母常常因为生活琐事吵架，偶尔父亲会动手打母亲，母亲偷偷结识了男朋友（婚内），由于母亲和父亲共同经营商铺，父亲外地还有一份工作，所以父亲外出时母亲便会带着患者与男朋友共同生活，母亲反复叮嘱患者不要说漏嘴，告诉患者自己不离婚是不想让他过早体会到离婚的痛苦，父亲对此并不知情。刚开始男朋友对母亲和患者比较好，后来发现该男朋友有许多不良嗜好，经常赌博、抽烟、喝酒，逐渐对患者母子也不好，但母亲和其一直保持不正常的恋爱关系，患者在该环境下长期感情绪紧张、担心、焦虑，内心惶惶不安。2019年，父亲听到了母亲和男朋友打电话，知晓母亲婚外情的事情，情绪激动用棍棒殴打母亲，母亲跑到了派出所，父亲、母亲、男朋友在派出所调解此事，男朋友要求母亲偿还近几年花费在母亲身上的开销共计3万块，父亲出了钱解决此事。事后，母亲回家跟随父亲生活，当时刚好父亲生病，由母亲照顾，父母关系缓解，患者情绪较前稍改善。2021年，患者上初中后，患者交到了一个男生朋友，患者告诉了该朋友很多隐私，后来发现这个朋友将自己的隐私添油加醋的公之于众，两人关系破裂，患者感情绪低落加重，感崩溃、难受，存在消极想法，坐在天台上想跳楼自杀，被其他朋友劝阻，但此后情绪持续低落，高兴不起来，感孤独、自卑，夜间睡眠差，入睡困难。2022年，患者参加堂哥婚礼，患者因为上厕所未告知母亲，母亲认为是患者耽误了婚礼开始时间，患者被其他亲戚和母亲骂，回家后母亲继续骂患者，并揪着既往的事情开始责备患者，患者情绪崩溃，偷偷拿菜刀割手臂发泄情绪。近1年，患者情绪越来越差，经常感情绪不受控制，自残频率增加，一烦躁就偷偷割手臂、割大腿，消极自杀想法逐渐强烈，曾用美工刀割手腕自杀未遂。家属发现后带患者至当地医院就诊，当地医院建议至本院就诊，门诊以“通常在童年和青少年期发病的行为和情绪障碍”收至本科
既往史：平素身体健康状况良好，否认高血压，否认心脏病史，否认糖尿病，否认脑血管疾病，否认精神疾病史，否认肝炎史，否认结核史，否认疟疾史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，已完成新冠疫苗接种。
个人史：独生子，足月剖腹产，自小走路、说话等生长发育较同龄人无明显区别。父母婚后感情欠佳，母亲在37岁时怀孕，本想做流产手术，外公以“断绝父女关系”威胁母亲生下患者，患者自小由父母共同抚养，父母关系仍差，父母经常吵架、打架，对患者以打骂教育为主，比较严格。7岁上小学，小学期间比较外向开朗，言语行为像女孩子，喜欢女孩子的物件，喜欢和女生一起玩耍，学习成绩中上，患者上初中后长期将自己视为女性，喜欢夹着嗓子说话，学习成绩一般，排名中等。
家族史：父亲平素身体健康，母亲平素身体健康。家族中无类似病史、无家族性遗传性疾病。
体格检查：生命体征平稳，心肺腹检查未见异常，左手前臂、左腿多条陈旧性划痕。
精神检查：患者意识清晰，年貌相符，衣着适时，步入病房。接触主动，注意力集中，检查治疗一般合作。对时间、地点、人物定向力完整准确。表情忧伤，查及情绪低落，精力下降，兴趣减退，有自罪自责观念、无望无助感，有消极想法，存在反复自伤行为；查及紧张担心情绪，内心常感烦躁不安，容易发脾气，未查及幻觉妄想综合征，未查及躁狂综合征。粗查智能未见明显异常。情感反应协调，内心体验贴切，自知力存在。
辅助检查：血常规：红细胞4.30x10＾12／L↓，血红蛋白 121g／L↓；生化：直接胆红素 5.9umol／L↑，白蛋白 41.6g／L↓，谷丙转氨酶152U／L↑，谷草转氨酶 62U／L↑，甘油三酯 2.16mmol／L↑，高密度脂蛋白 0.97mmol／L↓，低密度脂蛋白 4.11mmol／L↑；性激素、ACTH、COR未见明显异常，HIV阴性。乙肝丙肝梅毒阴性。大便常规、尿常规、各类滥用药物筛查未见明显异常。心电图：窦性心律不齐。脑电图／脑电地形图未见异常。颅内TCD未见异常。心脏常规：心脏结构与功能未见明显异常。彩超常规：脂肪肝。头颈部磁共振：颅脑平扫未见确切异常信号影。肌电图／诱发电位检查：大脑对新奇刺激信息自动加工功能障碍。提示认知活动功能减退。唤醒水平降低所致注意障碍。大脑不能排除干扰。植物神经功能：根据SNS，PNS，LF，HF及LF／HF的结果综合考虑，可以判断自主神经系统处于一种不均衡状态，其中交感神经张力增高，副交感神经张力增高。根据ICD-10目前考虑诊断：抑郁发作。
诊断依据：1.症状标准：患者主要表现：情绪低落，兴趣下降，精力减退；其他表现：对前途无计划和安排；难以长时间集中注意力；自我评价低；存在自罪观念和无价值感；存在自杀观念，并存在反复自伤行为；夜间睡眠欠佳，入睡困难。2.严重程度标准：重度抑郁，存在三条典型症状，六条常见症状，社会功能部分受损。3.病程标准：患者总病程6年。4.排除标准：患者无精神活性物质接触史，排除精神活性物质所致精神障碍。患者无头颅外伤及颅内感染史，排除脑器质性精神障碍。
鉴别诊断：1．患者无头颅外伤及颅内感染史，意识清晰，定向力完整准确，内科及神经系统检查无阳性体征，故不考虑脑器质性精神障碍。2．病员无酒精、新型毒品等成瘾物质使用，精神活性物质所致精神障碍可排。3．病员无被动体验，情感反应协调，无幻觉妄想，故不考虑精神分裂症。4.患者诉有时感情绪兴奋、活动增多，拟进一步观察患者行为与双相情感障碍相鉴别。
目前状态：患者言行女性化，说话“夹子音”，走路故意内八字，用手捂嘴笑；言行轻浮，四处表达对多位男性的爱慕之意及性幻想；情绪波动大，常因小事与父母争吵，并伴有冲动自伤的想法及行为；睡眠改善。
甘肃省第二人民医院张静霞副主任医师、绵阳市第三人民医院杨昆主任医师、四川大学华西医院董再全副主任医师、成都市第四人民医院李云歌主任医师、攀枝花市第三人民医院冯杰副主任医师先后发言，有以下几种观点：1. 患者青少年男性，其整个成长史存在较多的创伤，父、母亲长期争吵，母亲婚外情，因为婚外情闹到派出所。这样的基础上，患者逐渐出现情绪紧张、担心、焦虑，内心惶惶不安。入院到现在，患者与女生的关系比较亲近，且表演行为较多。在处理方案上，着重点是预防向边缘型人格障碍、双相情感障碍方向发展，药物选择的是情绪稳定剂+小剂量抗精神病药，目前用药是碳酸锂+奥沙西泮片。2.患者出现的临床综合征主要有以下几点：第一点是情绪不稳定，其性质更多是焦虑，来自于强烈的内心冲突，如对待父母的态度、目前的一些偏女性化的行为、性身份认同等。第二点是住院期间轻率行为，在没有住院之前，性别认知问题一直处于压抑状态，住院以后，压抑状态得到释放，出现对男医生的表白行为。患者焦虑情绪是受很多方面的影响，可以考虑目前最值得关注的问题。患者本身智力发育正常，其父母家庭的精神支持对患者会产生意想不到的效果，个人对其将来的预后并不悲观。3.患者有抑郁综合征的表现，以情绪不稳定、烦躁为主，患者临床表现非常混乱，故患者是否为双相情感障碍伴抑郁发作需要综合考虑，治疗上首先建议加强精神动力学支撑，建立亲密家庭依赖。4.患者主诉是为解决社交，以及如何与父母相处的问题。纵观病史，病程6年左右，在校期间存在孤立，从而产生自卑情绪，加上患者家庭因素，加剧了患者的抑郁、焦虑情绪。故考虑患者是一个混合性的焦虑抑郁障碍。第二个是表现为话多、言行轻浮行为，考虑非典型的双相情感障碍。其非自杀性自伤行为、包括言行轻浮等想引起周围关注的行为，考虑分离障碍，治疗上建议情绪稳定剂+小剂量非典型抗精神病药+小剂量抗抑郁药。孙学礼教授指出：个人认为就传统精神疾病诊断而言，无法下具体诊断。其整个发育过程非常糟糕，父母关系很混乱，现在的异常表现是对混乱关系的回应。关于这个案例有以下几点值得分析：第一点：同性恋。有三个原因：①遗传性。②禁欲性同性恋。③家庭角色不良情况下产生的应激情况下同性恋。所以该案例中产生同性恋的基础存在的。第二个是家庭的动荡状态，使患者长期处于缺乏安全感的状态。综合上述不安全原因，共同造成目前的状态，其核心症状还是焦虑。药物治疗上建议非典型抗精神药物为主，可选择奥氮平+SSRI药物。
最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。