西部神精医学

     2023年5月23日，西部精神医学协会培训部第120期临床案例网络讨论在四川大学华西医院心身障碍科医生办公室举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

     本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

     孙学礼教授开场致辞后，四川大学华西医院董再全副主任医师对118期案例进行回顾，患者在华西医院住院治疗后，出院时自言自语消失，生活基本自理，但发作性异常仍存在，时间约五分钟左右。目前用药阿立哌唑25mg、氯氮平300mg、德巴金500mg，泼尼松已经停药。

荆州市精神卫生中心盛娟医师对119期案例进行回顾，患者在经过住院治疗后，情绪改善明显，大部分时间都比较平静，已经能与同龄人交流。目前用药舍曲林150mg，丙戊酸镁0.75g，奥氮平10mg。现已经已经复学，但上课时瞌睡多，故奥氮平减至5mg。母亲反映孩子只要不上学，情绪都稳定。孙学礼教授指出：综合该患者病史，可以向焦虑状态、分离障碍方面考虑，药物治疗上建议舍曲林加至200mg，奥氮平可适量减少，阿普唑仑0.4g bid或tid。随后，天水市第三人民医院罗龙医师汇报本次病案讨论资料。患者：许某，女，16岁，高中学生，汉族，2023年4月4日入院。主诉：情绪低落与兴奋交替出现3年，情绪低、伴自杀未遂2天。现病史：患者父母关系长期不合，8年前每次在父母争吵后出现心情不好，高兴不起来，经常脾气暴躁，因小事与家人争吵，严重时会咬手背、用小刀划伤胳膊来发泄情绪，想到跳河自杀等，因患者学习、人际交往等未受影响，未引起家人重视。3年前父母即使不吵架，仍是心情压抑，心急烦躁，坐立不安，对什么事都提不起兴趣，自卑，对自己没有信心，认为不如别人，悲观绝望，感觉活着没意思，有割腕、跳楼及跳河等自杀想法，疲乏无力，活动减少。上课时注意力不集中，反应迟钝，记忆力下降，学习成绩下降明显（如英语140降到60分等），睡眠差，易醒，噩梦多，进食少，食欲下降，体重无明显变化；持续3月后到我院住院治疗，诊断“抑郁发作”，给予“舍曲林 150mg /日、奥氮平10mg/日”为主治疗28天，临床症状未完全缓解，好转出院，2月后自行停药，上述症状时轻时重，因患者能坚持上学，再未治疗。此后患者均因依从性差，病情反复，先后3次因自杀、自杀未遂等原因入住我院治疗，表现基本同前，偶尔隐约听见有女人骂她的声音，随即用手砸头、撞墙。期间患者在情绪不佳时反复用刀划自己胳膊发泄，并有头痛、全身酸痛、胃部不适等，先后给予“舍曲林150mg/日，文拉法辛150mg/日，齐拉西酮80mg/日，奥氮平10mg/日，丙戊酸镁缓释片0.5g/日，碳酸锂缓释片0.6g 2/日”等治疗，每次住院约1月余，临床症状部分缓解出院，间断服药到停药，时有情绪仍不稳，哭闹，频繁与家人发生争执，反复出现自伤及轻生念头。3年来间断上学，学习成绩明显下降，人际交往尚可。2023年1月出现兴奋话多，精力旺盛症状，持续数小时至1天。入院2天前看悲伤电影时，再次情绪不稳，感觉活着没意思，将自己手臂划破，并吞服“奥氮平28片、碳酸锂60余片”，自行催吐，家人为求进一步诊治，第5次到我院住院治疗，门诊以“抑郁发作”收住我科。自发病以来，患者进食及睡眠一般，二便基本如常。病史中患者有毁物、自伤、自杀观念及行为。既往史：平素体健。否认心、肝、脑、肾等重大躯体疾病。否认重大外伤、输血史。否认脑炎、结核等传染病史。否认疫水、污物、重金属接触史。否认食物药物过敏史。个人史：胞2行2，足月顺娩，生长发育正常，出生至1岁由母亲带，父亲酗酒、赌博，1-3岁由爷爷奶奶带，情感投入少。3岁后母亲抚养，母亲照顾少，父亲不管，兄妹关系差。适龄上学，成绩尚可，与同学关系一般，时常被女同学欺负、孤立。2018年父母离异，目前随母亲生活。目前上高二，成绩下降明显。病前性格：内向，胆小，脾气暴躁，近3年变得外向，胆子变大。间断饮酒5年余，啤酒居多，最多时能喝6瓶。吸烟5月余，1-2支/日。有时联合其他同学打群架。家族史：父母两系三代无精神病史、精神发育迟滞者、人格异常者、癫痫患者、酒精和药物滥用者、自杀者，否认近亲婚配及其他遗传性疾病史。父亲：经常酗酒、赌博，酒后经常对妻子打骂，性格外向、温和。母亲：有时情绪不稳，哭泣，莫名的发脾气，性格外向、暴躁。哥哥：性格内向，脾气暴躁，平时较少社交。月经史：14岁时，药物治疗月经来潮2天，此后一直无月经，曾行妇科彩超提示，子宫发育不良。体格检查：体型中等，双侧手臂多处划痕及反复扣抓痕。辅助检查：血常规、全套生化、甲功、传染病四项、尿常规：均未见明显异常。治疗药物浓度测定（碳酸锂）：0.93mmol/L（2023-5-10）。脑电图、心电图：均未见明显异常。眼动：凝视点异常，反应探索评分异常。头颅CT：松果体钙化，余未见明显异常。心理测评：MMPI：提示可疑精神病性障碍，症状可疑被轻度夸大；SDS：78分，被试在绝大部分或全部时间里存在抑郁症状；SAS：75分，被试在相当多的时间有焦虑症状；（2023-4-4）。精神检查：意识清楚，定向力完整，被动接触尚可，语量适中，语音及语调适中，思维有序，可疑存在言语性幻听，称情绪低落时耳边有女人骂她的声音，存在牵连观念，感觉别人议论她、说她坏话等，情绪低落，高兴不起来，易激惹，兴趣减退，精力不足，愉快感缺失，自我评价低，存在自伤自杀行为，伴心急烦躁等焦虑，意志活动减退，情感反应协调，自知力完整。病史中偶有兴奋话多，精力旺盛。初步诊断：双相情感障碍治疗方案：1、药物治疗：文拉法辛缓释片75mg po qd，富马酸喹硫平片0.2g po bid，碳酸锂缓释片 0.6g po bid。2、物理治疗：经颅磁刺激治疗、生物反馈治疗、普通针刺。3、患者曾多次行心理治疗，效果一般，目前拒绝心理治疗。住院情况：住院后情绪有时不稳，哭闹，反正抓挠自己手臂，有时自感兴奋，精力旺盛，见人打招呼，对人热情等。敏感多疑仍间断出现，有时看见别人说话，便认为是在议论她等。患者此次为第5次住院，疗效一般，仍有情绪不稳，轻生念头频繁，反复自伤等。出院后病情不稳，极易波动。

  天水市第三人民医院任俊赏主任医师、绵阳市第三人民医院杨昆主任医师、四川省西部精神医学协会刘书君老师先后发言，有以下几种观点：1.  患者为青少年女性，性格内向，亲属关系不佳，对其疾病发展具有一定影响。住院期间，患者存在生活懒散，如不起床、不洗漱等表现。目前诊断倾向于双相情感障碍。2.从患者病程来看，临床症状主要表现为情绪不稳，如哭泣且同时存在兴奋话多，精力旺盛等症状。故在诊断上赞同双相情感障碍。同时，患者存在亲密关系不稳定，故也应该考虑边缘型人格障碍。药物治疗建议：舍曲林、丙戊酸盐，情绪稳定后再进行对应治疗。3.患者临床主要表现为情绪不稳定，烦躁，自伤自杀念头。其中烦躁、自伤念头为主要值得关注的表现。这样的患者往往有糟糕的童年或幼年，家庭关系的不好常常会导致患者情绪池的紊乱。当情绪池发育不够稳定的时候，对抗较大情绪变化的抗力就会不足。两个方面的交加导致患者对待自己父母的矛盾心理。当身处于一个比较混乱的状态时，患者划伤自己、撞墙、自杀行为是患者缓解自身痛苦的方式。心理治疗方面建议改善认知，同时可以用药物处理患者的焦虑情绪。

  孙学礼教授指出：该患者整体体现了一个乱字，第一个不稳定指认知水平不稳定，第二个是成长过程中与周边环境不协调引起的不稳定。该患者的不稳定与内在的认知功能发育有关。例如亲属关系相处不佳，同学关系相处不佳，同时存在焦躁情绪。故倾向认知功能损害在首位。抑郁的核心是不能予以生命的意义；躁狂的核心是自我评价过高。故患者更多是一种焦躁的表现，划手腕等行为是为缓解自己的痛苦。治疗上建议非典型抗精神药物为主，抗焦虑为辅；若目前用药喹硫平有效，可加量至500mg-600mg/日，若有不良反应，可联用安坦。目前患者使用文拉法辛抗焦虑，但焦虑为伴随症状的话，建议把文拉法辛更换为艾司西酞普兰或帕罗西汀。如果要使用心境稳定剂，建议使用碳酸锂，剂量可以控制在1g/日以内，服用方式可一天四次。

  接下来，攀枝花第三人民医院陈雷医师汇报了第二例讨论病案。患者：付某，男，13岁，汉族，初一学生，2023年5月9日第一次入院。主诉：情绪低落、烦躁、消极1-年，加重1个月。现病史：患者入院前1-年无明显诱因开始出现心情差、烦躁、消极、悲观等症状，主要表现为：高兴不起来、闷闷不乐、易怒，有时会有坐立不安，烦躁的表现，患者感到消极、悲观、无助、自卑，感到自己处处比不上别人，觉得自己很差劲，同学、老师多多少少有些看不起自己，之后患者逐渐出现注意力不集中，丢三落四，高兴不起来，没有什么兴趣爱好，觉得自己很没用，看着别人都很幸福快乐，觉得自己很孤独、很自卑，自觉记忆力下降，常常忘记带课本、作业。跟妈妈的关系也开始变得紧张，不喜欢跟妈妈沟通，觉得妈妈不理解自己，觉得自己没人爱，没人关心自己，悲观、消极、无助的情绪开始逐渐加重；入院前3+月（初一下学期），患者生活变得懒惰，需要母亲反复催促才能自己刷鞋、洗衣，丢三落四、注意力不集中、高兴不起来等症状持续存在，未前往医院就诊检查。入院前1+月（2022年4月11日），患者心理健康课作业未完成，受到老师批评，患者感到委屈，准备跳楼，被老师拉住，班主任给患者母亲打电话要求将患者带离学校并建议去医院就诊，当时患者母亲为求诊治带患者来我院门诊就诊，诊断“抑郁发作”，予以“盐酸舍曲林 50mg 口服 早（并叮嘱逐渐加量至100mg 口服 早）”抗抑郁治疗，回家后患者按时服药3天后便自行停药。因学校建议患者多休息，故患者一直未返校，在家中服药也不规律，上述病情进一步加重，觉得母亲不该生下自己，自己在这个世界里是多余的，没有父爱，消极情绪加重，患者想死的念头持续存在，诉不在学校里跳楼，就会选择其他地方跳楼。在家期间，患者不与母亲交流，也不愿意出门，常常把自己关在房间里，有时会感到害怕，总感觉家里有人，入睡前出现凭空耳闻的症状（但自己也不能描述声音内容）；患者近1周上述症状加重明显，为求诊治，于5月9日在母亲陪同下来我院就诊，门诊以“抑郁发作”收入住院诊治。既往史：患者小学期间曾有手臂骨折，患者及家属记忆模糊，只记得打石膏处理；患者1个月前右侧腋下长一包块，诊断“皮下脓肿”，在攀枝花市中心医院门诊手术处理；否认“高血压、糖尿病及心脏病史”；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；否认头颅外伤史及骨折史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。预防接种按计划进行。个人史：独生子，足月剖腹产，自小走路、说话等生长发育较同龄人无明显区别，出生后父亲外出打工，过年回来一次，父母异地生活，2岁时父母离异，之后一直跟母亲生活，从小性格随和，学习成绩较稳定，小学基本由母亲辅导功课，父亲自离异后未探望小孩，也未参与小孩的抚养，母亲对孩子相对比较耐心，偶尔存在打骂小孩的情况，患者成长过程一直由母亲陪伴，母亲的经济来源主要靠个体经营。7岁上小学，小学期间比较活泼开朗，喜欢与同龄人一起玩耍，学习成绩中上，小学期间患者未出现情绪低落、消极、悲观、自卑等情况。13岁读初中，初中后患者开始住校，每周回家1次，休息周末2天，周日下午返校，患者上初中后学习成绩一般，排名中等，和同学、老师交流尚可，但不愿意主动和老师、同学沟通自己的想法，初一下半学期，成绩有所波动，与老师同学关系处理一般，有偏科现象，英语成绩较突出，其他科成绩一般。患者外公近2年身体状况逐渐变差，反复去医院住院治疗，一直由患者母亲照顾，患者母亲因此开始出现睡眠差、脾气暴躁，自觉忽略了对孩子的照顾，2023年2月患者外公因病去世，患者认为外公的去世这事对于外公来说是解脱。兴趣爱好：过去喜欢运动，现在兴趣爱好减退明显。否认饮酒史、吸烟史、毒麻药品使用史。

     精神检查：意识清楚，年貌相符，衣着整洁、得体，步入病房，时间、地点、人物定向力准确，接触欠佳，交流时无眼神接触，一直低着头，答问切题，无主动性言语。未查及感觉以及感知综合障碍，查及幻听，患者自述睡前能听到一些声音，但不能描述具体内容，未查及思维内容障碍。自觉大脑反应迟钝，情绪低落、开心不起来，精力减退，兴趣下降，伴消极观念，患者想过跳楼的自杀方式，有时感到烦躁、紧张、害怕，睡眠稍差，食欲下降，自知力存在，有主动求治愿望，社会功能受损明显。

     辅助检查：2023年4月11日我院门诊检查：脑电图：边缘状态脑电图；门诊心理测评结果：汉密尔顿抑郁量表总分：33分；汉密尔顿焦虑量表总分：20分；入院后检查：血脂四项：总胆固醇 4.75 mmol/L、甘油三脂 0.83 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 3.14 mmol/L，肾功三项：尿素 4.82 mmol/L、肌酐 81 umol/L、尿酸 509 umol/L，肝功能9项测定：谷丙转氨酶 7 U/L、谷草转氨酶 12 U/L、白蛋白 45.7 g/L，电解质：钾 4.36 mmol/L、钠 145 mmol/L、氯 103.3 mmol/L，血细胞分析检查：白细胞 3.8×10^9/L、中性细胞比率 32 %、红细胞 5.41×10^12/L、血红蛋白 157 g/L。甲肝、乙肝、HIV等免疫标志物检查未见明显异常；心电图、脑电图未见明显异常；彩超未见明显异常；胸部DR提示：肺纹理增多。根据ICD-10目前考虑诊断：抑郁发作

  诊断依据：1.症状标准：患者表现为情绪低落，烦躁，快感丧失，精力减退，对前途无计划和安排，注意力不集中，自述记忆力、反应能力下降，存在自杀观念，食欲减退，病程1-年，社会功能受损，无计划性，厌学；2.严重程度：患者为重度抑郁，存在三条典型症状，五条常见症状；3.病程标准：患者总病程1-年；4.排除标准：患者存在典型的抑郁综合症表现，可疑有幻听，无精神活性物质接触史，排除精神活性物质所致精神障碍。

  鉴别诊断：1.精神分裂症：患者存在幻听的精神症状，但患者不能准确描述幻听内容，患者自述听到的声音为命令性内容，但无法描述命令的具体内容，否认被害、被监控、被监视等思维内容障碍，住院期间未出现行为乱、自言自语等情况，情感较协调，故不排除精神分裂症前期表现，需进一步观察和精神检查。

       目前用药：盐酸氟西汀胶囊 40mg qd， 劳拉西泮片0.5mg qn，奥氮平 5mg qn,丙戊酸镁缓释片 0.25g 口服 bid；同时行MECT治疗。目前状态：患者住院后安排电休克治疗，2023年5月17日行第一次电休克治疗，自诉目前情绪缓解，胃口改善，睡眠有所改善，但仍存在消极观念，患者一心想死，会选择一种方式死亡。

      讨论目的：明确诊断，如何调整治疗以改善患者消极观念，减少患者自杀想法，并使患者逐渐恢复良好心态，恢复社会功能。

  攀枝花第三人民医院陈香主任医师、攀枝花第三人民医院刘鹏主任医师、四川省西部精神医学协会刘书君老师、四川大学华西医院董再全副主任医师、绵阳市第三人民医院杨昆主任医师、重庆精神卫生中心袁媛副主任医师、成都市第四人民医院周蝶主治医师先后发言，有以下几种观点：1. 患者经过治疗后，睡眠、食欲有所改善，但是患者消极情绪仍存在。但患者有时候想自杀，但自己又害怕死亡，内心处于一个矛盾的状态。躁狂方便的表现不明显，故综合考虑为抑郁发作。考虑可使用药物方案为盐酸氟西汀胶囊、奥氮平、丙戊酸镁缓释片。2.从心理治疗的角度看，患者情绪方面出现的问题，可以考虑关注患者在从小学升入初中过程中学习、人际交往等社会因素变化对患者本身情绪的影响。3.该青少年患者有一组类似于抑郁的临床表现，包括情绪低落、感受不到生活意义、频繁自杀。导致患者当下症状是多因素的，第一是患者本身为青少年，在该年龄段情绪波动大，特点为急风狂涛。第二是社会压力，比如学习压力、前途受阻，就会错误的归因。或藤蔓关系的处理，比如与老师相处的关系。第三是自身的性格发展。第四是该年龄段处理压力的方式手段有限。第五是社会支持系统，如父亲在精神方面的支持。因此，处理上也是多方面的。个人认为需长时间治疗。首先需要与父母、家庭沟通。药物上可以改善躯体症状，控制心慌等症状。4.患者试图掌控周边的环境，从病程来分析：患者上初中以后，因周边的环境改变巨大，患者不能掌控周边环境，从而处于激越状态，其根本就是焦虑。患者单亲家庭，母亲性格柔弱，不能给其力量、安全感，故需要外在的认可给予其支持。当外在环境不能满足时，就会处于奔溃的状态。患者有自伤观念，但没有自伤行为，所以自身处于一个混沌的状态。治疗上第一是降低环境的掌控，第二是改善认知。5.患者有抑郁综合征的表现，焦虑表现亦很明显。该患者特点是情绪的压抑，且压抑的情绪不能宣泄；也存在自我核心的贬低，对自己的认知不全面，不能完全客观评价自己的价值。药物治疗建议稳定情绪，改善认知。同时家庭宣教，建立良好的家庭关系。

  孙学礼教授指出：该患者开始时处于应激状态，没有安全感。单亲家庭，当男孩单独面对母亲时是没有安全感的。没有父亲在场，男孩会承担保护母亲的工作。这种情况下一般有两种结果，第一种变为偏执，对外界产生敌意；第二种变为懦弱。这个患者身上两种都有体现。该患者目前处于焦虑的衰竭至抑郁的过程中。从心理学角度讲，该患者太懦弱了，缺少力量支撑。治疗上建议停止电疗。如果是焦虑的衰竭，建议使用心境稳定剂，最好使用拉莫三嗪，目标剂量200mg/日，或者使用碳酸锂，但注意控制副反应。氟西汀建议更换为SNRI类抗抑郁效果更好，如文拉法辛或度洛西汀。

  最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。