西部神精医学

     2023年4月18日，西部精神医学协会培训部第119期临床案例网络讨论在四川大学华西医院心身障碍科医生办公室举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

     本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

     孙学礼教授开场致辞后，四川省精神医学中心对上次案例回顾：患者住院予以阿立哌唑等药物治疗后，期间神经异常情况好转；带药出院，后为明确病因再次入院，住院期间再次出现情绪紊乱、易激惹、冲动等情况。此次为第三次病情复发。孙学礼教授考虑病例反复发作的特殊性，可以进一步收集齐全资料在下一次的讨论再行反馈。随后，荆州市精神卫生中心汇报本次病案讨论资料。患者：任某某，女，14岁，初二学生，汉族，荆州人。2023年4月4日第一次入院，患者母亲提供病史。主诉：开心不起来，烦躁半年，加重伴自伤2月。现病史：于2022年10月无明显诱因出现开心不起来，整天无精打采，总感觉很累，不愿活动，不想去上学，经常发呆，每天就想躺着，称躺在床上都觉得累，放学回家写作业，洗漱很慢，经常在深夜12时左右才能休息。父母觉得孩子是装病不想上学，经常批评孩子有时甚至对孩子动手，起初孩子还会跟家人辩解，渐渐对父母责骂也不理睬，被责骂后有时表现烦躁，生闷气，生气时会抓自己头发，掐自己，甚至用头撞墙。父母也经常会因为孩子不听自己的话或者不能按时完成作业打骂孩子，至2023年2月起患者多次偷偷的用圆规、美工刀等划伤手臂，称这样能缓解内心的烦躁和压抑感。睡眠不规律，有时候玩手机至深夜12时以后才睡，有时候凌晨3-4时醒来后玩手机，早上上学总是需要家人反复催促，期间勉强能坚持上学，学习成绩下滑从班级22名下降至33名，英语成绩下降明显。2023年3月5日由母亲陪同第一次在我院门诊就诊，诊断不详予“舍曲林50mg-100mg/日、劳拉西泮0.5mg/晚”治疗，服药半月患者仍表现不开心，无精打采，仍有偷偷用美工刀划伤手臂自伤现象。2023年3月20日在荆州市中心医院神经内科就诊，诊断不详治疗调整为“舍曲林50mg/日、丙戊酸镁0.25每天两次、奥氮平2.5mg/晚”治疗，服药后患者出现浑身乏力，双目无神。2023年3月26日第二次在我院门诊就诊，诊断“抑郁状态”予“舍曲林100mg/日、丙戊酸镁缓释片0.25g睡前、劳拉西泮片1mg睡前”治疗。服药后乏力，双目无神症状消失，仍表现整天无精打采也不爱说话，曾想过从阳台爬到楼顶跳楼自杀。 4月1日将“舍曲林”加量至100mg每天一次，丙戊酸镁缓释片0.25g睡前、劳拉西泮片1mg睡前”治疗，4月2日患者再次出现用美工刀自伤。家人觉其病情严重，于4月4日在妈妈陪同下自愿来院就诊，入住我科治疗。自起病来未出现高热，抽搐，昏迷以及颅脑外伤，大小便无异常，饮食，睡眠欠佳，近期体重无明显增减，无冲动伤人行为，存在明显的自伤行为。既往史：否认“高血压、糖尿病及心脏病史”；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；否认头颅外伤史及骨折史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。预防接种按计划进行。个人史：独生女，足月剖腹产，自小走路、说话等生长发育较同龄人无明显区别，爸爸脾气暴躁，生活中会因为一些小事经常与妈妈争吵，孩子学习基本由妈妈辅导，爸爸很少参与，妈妈性子比较急，也经常因为孩子做作业慢对孩子发火。患者5岁前与爷爷奶奶一起生活较多，自诉喜欢跟爷爷一起生活。6岁上小学，小学期间比较活泼好动，喜欢与同龄人一起玩耍，读书成绩中上等，上小学后与父母一起生活，父亲对孩子管教非常严厉，经常会拿自己孩子与其他孩子比较，经常因为学习责骂孩子有时甚至对孩子动手，患者曾有一次因害怕被父亲打而躲进衣柜，小时候曾有过几次轻生的想法但未实施。12岁读初中，初中后变的不喜欢说话，平时不太愿意主动与同学接触，但有同学过来找自己玩，还是会愿意与人交往，与老师同学关系处理一般，自称喜欢与语文老师交流，最不喜欢英语老师，有偏科现象，数学，语文成绩考试基本能超过100分，英语成绩一般在90分左右。2022年6月爷爷意外去世，父亲经常对患者说：“你不好好学习怎么对得起死去的爷爷”让患者十分反感。个性特点:自幼倔强，小时候会因为自己的要求得不到满足出现哭闹或者几天不理家人。兴趣爱好：喜欢画画。否认饮酒史、吸烟史、毒麻药品使用史。月经史：初潮11岁，既往月经规律，无痛经史，末次月经：2023年3月15日左右。家族史：患者奶奶抑郁症可疑，据妈妈反应奶奶主要表现身体到处不舒服，有时跟家人诉说自己活着累，想死，间断在综合医院门诊治疗，具体用药以及恢复情况不详。体格检查：生命体征平稳。查体：患者双前臂内侧多处陈旧性划伤疤痕，神经系统查体未见明显异常。入院精神检查：患者意识清楚，年貌相符，衣着整洁、得体，步入病房，时间、地点、人物定向力准确，接触欠佳，交流时无眼神接触，一直低着头，问多答少，无主动性言语，语速慢，语量少，语音低。未查及感觉以及感知综合障碍，查及片段性幻视，称脑子里经常看到三个人，没有嘴巴不会讲话，未查及思维内容障碍。自觉大脑反应迟钝，情绪低落、开心不起来，精力减退，兴趣下降，伴消极念头，曾经想过从阳台爬到楼顶跳楼自杀，有时感到烦躁，烦躁的时候会出现自伤，主要是划伤手臂，睡眠差，食欲下降，自知力存在，有主动求治愿望，社会功能受损明显。辅助检查：3.5在我院门诊行脑电图检查：正常脑电图/地形图，入院后检查：4.6甲功三项，电解质，肾功能，血糖，血脂，心肌酶谱：无异常，感染性疾病筛查：均阴性，4-06肝功能16项：转铁蛋白 4.32 g/L，04-05 超声检查:心脏(心脏彩色多普勒超声,左心功能测定,组织多普勒显像,室壁运动分析)：心内结构及血流未见明显异常，左心功能正常，04-05 超声检查:肝、胆、脾(常规,第二部位,双肾、输尿管、膀胱)：上述部位声像图未见明显异常。04-05 颅脑(平扫)：颅脑CT平扫未见明显异常。4.6行心理自评：SAS：62分，重度焦虑，SDS：68分，中度抑郁。SCL-90:抑郁情绪因子分：3.86，焦虑情绪因子分：4.4，敌对情绪因子分：3.76。根据ICD-10目前考虑诊断：重度抑郁发作。目前用药：舍曲林片（维他停） 50mg qm，100mgqn 氯硝西泮片2mg qn，阿立哌唑（奥派）5mg qn。目前状态：患者仍开心不起来，不愿意动，查房时总是低着头，很少有眼神接触，交流时多问少答，语音低，语量少，烦躁情绪缓解，在病房大部分时间躺在床上不动，有时坐在床上玩平板游戏，看视频。看视频、玩游戏时偶有大声笑。4.9母亲在做午饭，没发生任何争执患者再次称控制不住自己用美工刀将左手手臂划伤两条4厘米左右伤口，饮食差，称没胃口，几天不吃饭都不觉得饿，近几日睡眠基本能从晚上22时睡到第二天早上7时。

   四川大学华西医院董再全副主任医师、四川省西部精神医学协会刘书君老师、绵阳市第三人民医院杨昆主任医师、四川省人民医院四川省精神医学中心周波主任医师、西南医科大学附属医院刘可智主任医师先后发言，有以下几种观点：1.  患者有精神症状，但是达不到精神病性症状或组成综合征，伴有一些不典型的假性幻觉，但是与分裂症的特征不是太吻合，集中的是情绪问题。儿童青少年的抑郁，很多时候是以易激惹的特征为表现的，所以说我倾向于诊断为伴有精神病性症状重度抑郁发作，治疗上倾向于足量的抗抑郁药物和适量的抗精神病药物，倾向舍曲林、阿立哌唑等药物治疗。2.患者存在间断性情绪高涨和低落，存在精神病性症状和情绪协调问题，存在自伤行为，在一定程度有想引起父母注意的因素。同时儿童青少年情绪变化快，波动大，我倾向诊断为儿童的情绪障碍，或者是起病于儿童青少年期的情绪和行为障碍。同时也要注意家庭环境的一些因素对该患者的影响。尽可能构建一个轻松的家庭环境。3.青春期的孩子本身就容易出现不稳定，对别人对待自己的看法比较在意，包括父母对自己的态度，需要澄清是否为创伤性生活事件造成的应激反应。在精神检查中没有见到核心的品性障碍问题，其自伤行为更可能是为了缓解情绪。药物治疗方面，喹硫平对于稳定情绪和控制精神病性症状疗效较好。4. 患者是一个青春期的小孩，抑郁情绪方面主要表现为易激惹、烦躁为主，结合其病史，可以达到诊断抑郁症的标准。但是如果进一步向其老师核实了躁狂发作，我们警惕双相情感障碍。同时还应注意该患者分离转化障碍的可能。药物方面舍曲林应该加量，非典型抗抑郁药物可考虑阿立哌唑或喹硫平，同时可按照双相情感障碍的治疗进行，加情绪稳定剂，可选择丙戊酸钠或丙戊酸镁250mg。5.该患者主要表现为情绪莫名的波动，找不到情绪对应事件的关系，故可能不是意识层面导致的情绪问题。结合病史，爷爷去世后逐渐出现问题，综合考虑为分离焦虑问题，青少年遇到重大问题与成年人表现不一样。自伤为缓解自我情绪痛苦的方式。人际方面主要与其爷爷建立的亲密关系，当亲密关系丧失的时候，就会激活自己的死亡焦虑。所以可能更关键的是处理焦虑方面的问题。第二是咨询师作为一个陪伴的角色，与患者建立依恋关系，在一定程度上填补缺失的父亲的社会学功能。6. 首先从患者高警觉的特征，对环境相关的情绪波动表现出强烈的冲突，更倾向是一直焦虑性质。青少年、青春期本身情绪变化、波动比较大。第二是家庭、学校压力较大，第三是自身性格缺陷，第四示社会知识不足，第五是处理情绪问题的经验不足。因此处理这样的青少年问题关键在健康家庭关系的构建，需要足够的信息，足够的耐心。对家长情绪管理的教育是重中之重，学会和青少年沟通。

  孙学礼教授指出：患者的非自杀性自伤行为是因为要解决、缓解其痛苦情绪，同时加上高警觉等多样化的症状表现，其依赖关系被破坏，均指向其为分离障碍。分离障碍是一种未成年人的应对方式，药物可选择氯氮平、奥氮平为首先药物，其余SSRI类药物为备选。从家庭机构来看，患者父亲角色的缺失，母亲较为强势，恋父情结未解决，加上后面出现的分离障碍，共同造成目前的问题。第二，患者表现为焦虑的释放，激越即为焦虑的释放，高度怀疑非典型双相障碍的躁狂发作，药物方面选择心境稳定剂，如冲动为主，选择丙戊酸盐为主，情绪低落为主应使用拉莫三嗪，若两者特征均不突出，就选择碳酸锂。可考虑百忧解、丙戊酸盐、奥氮平三联治疗。

  接下来四川大学华西医院黄颐教授进行了《青少年抑郁障碍的治疗》的主题讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。