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   2023年3月21日，西部精神医学协会培训部第118期临床案例网络讨论在四川大学华西医院心身障碍科医生办公室举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

   本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

      孙学礼教授开场致辞后，四川省精神医学中心汇报本次病案讨论资料。患者：女，18岁。主诉：情绪低落2+月，言行紊乱1+月。现病史：入院前2+月，患者母亲反映患者遭遇情感不顺后出现情绪低落、悲伤难过、哭泣，整日高兴不起来，伤心难过、闷闷不乐，变得不愿出门、不想和人说话，睡眠变差，入睡困难、眠浅，家属称经安慰开导后患者当时情况可以缓解。1+月前，患者和家属再次因一些琐事发生争执，患者再次出现情绪低落、闷闷不乐、伤心难过，情绪差，次日患者在其家属陪同下到宜宾市第二人民医院就诊（具体诊治经过不详），此后患者无明显诱因突然出现情绪激动，自言自语，反复念叨自己喜欢的男生名字和亲人的名字，意义不明，问答完全不切题，说的话家属难以理解，会独自发呆、走神，自笑，脾气大，稍有言语不合便暴怒生气，乱扔家里东西，乱砸乱摔，坐立不安，不能长久保持注意力，别人讲话时完全听不进去，会突然拿别人的东西用，如穿别人的衣服、帮别人整理床铺，沟通困难，家属强行管教时，患者大怒，会骂人、甚至动手打父母，家属反映患者回家后便将自己关起来，不愿见人，睡眠差，甚至整夜不睡，在房间四处走动，隔日，患者开始出现兴奋话多，会不停的说以前的事情，精神亢奋，语量增多，和家人说“我爱你”之类的话，絮絮叨叨讲不出重点，说的话完全没有逻辑，一会说喜欢的男生如何，一会说爷爷的事情，家属感觉患者在胡言乱语。此外，患者曾两次将小便解在裤子里，会将衣服乱丢乱穿，家人不管是会到处乱跑，稍有制止会和家属发生肢体冲突，曾咬伤父母多次，家属感难以管理，遂将其送往成都市第四人民医院门诊就诊，具体诊疗情况不详，门诊医师给予药物治疗（齐拉西酮肌肉注射），上述症状缓解不明显，遂于四川大学华西医院就诊，具体不详，给予“奥氮平片10mg qn、帕利哌酮缓释片6mg qd”治疗，患者拒绝吃药，上述症状仍无缓解。病程中家属否认患者有自伤、自杀观念及行为，有外逃、出走等行为。今为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊以“精神行为异常”收入我科住院。第一次住院期间（2023年2月16日-2023年2月27日）予以齐拉西酮注射液 20mg bid im*4天治疗，齐拉西酮胶囊40mg bid、神泰0.25g bid治疗，辅以电针、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激等物理治疗，患者病情好转出院。出院后患者回学校上学，未规律服药。本次入院前1+天，患者再次出现言语混乱、无法连词成句、语言无法理解、自说自笑，说“自己姓杨”、说“想念自己亲爸爸”，家属带至“成都市第四人民医院”门诊予以“齐拉西酮 肌注”，效果欠佳，为求进一步诊疗，于我院我科门诊就诊，门诊以“精神行为异常”收入我科住院。自患病以来，精神差、不能配合进食及口服药物，睡眠差，大小便情况不详，近期体重无明显增减。既往史：“新冠”流行病学史：3+月前患者和同学出去后，当晚高烧不退，最高体温38.9℃，咳嗽、咳痰、乏力，自测抗原阳性，持续约3-4天好转。疫苗接种史：患者2021年8月接种新冠疫苗第一针，2021年9月接种新冠疫苗第二针。第三针因患者当时未成年未予接种。个人史：爷爷去世、家庭负债后有压力感。某次患者好友及闺蜜遂约其一起出去玩，患者母亲反映患者在此次出玩中发现其闺蜜和其他男性发生关系，患者对这件事感到不可思议，认为此事不光彩，难以接受，之后将此事告知其他好朋友，患者闺蜜从别处听说此事后感到很不高兴，闺蜜及好朋友渐渐不愿和自己玩耍、不理睬自己。个性特点: 要强、敏感、开朗。性格:外向。兴趣爱好舞蹈。否认饮酒史、吸烟史、毒麻药品使用史。婚育史：未婚未育。家族史：否认两系三代精神病家族史及遗传史。体格检查：生命体征平稳。内科及神经系统查体未见明显异常。

  华西医院董再全医生、绵阳市第三人民医院杨昆主任、西部精神医学协会刘书君老师、攀枝花第三人民医院辛一帆主任、自贡市精神卫生中心曾媛媛主任、四川省精神医学中心周波主任、德阳市人民医院刘平主任等先后讨论发言，有以下几种观点：1. 患者的诊断有三种可能性：器质性精神障碍；心因性精神障碍；精神分裂症谱系障碍。目前病理生理损害的依据不足，建议将治疗落实到症状维度，在抗病毒的基础上加强抗精神病药物的使用，如奥氮平、氯氮平等。2.患者思维形式障碍突出，诊断考虑原发的精神分裂症谱系障碍。由于同时存在抑郁症状，一种可能性是分裂情感障碍；另一种可能性是精神分裂症青春型。激素可能诱发或加重精神病性症状，建议停用。3.病毒感染和生活事件等均可视作应激源，该患者的一系列临床表现均可用退行和脱抑制来解释，属于应激的防御机制。治疗上建议做稳定化，在抗精神病药物之外，需要脱离刺激源，同时将愤怒合理地表达出来。4. 患者为青春期女性，病情进展快，症状以思维破裂和行为紊乱为主，诊断考虑精神分裂症，需要和分离转换障碍、双相情感障碍以及新冠后的精神障碍鉴别。治疗科考虑帕利哌酮或利培酮等抗精神病药物，也可联合抗病毒治疗。5.建议进一步完善头颅核磁共振检查排查器质性问题，还要考虑精神活性物质所致精神障碍的可能性。这两项排除后，考虑应激所致精神障碍。6. 患者既往两次将小便解在裤子里，可能当时有意识模糊。辅助检查中，新型冠状病毒IgM阳性，白介素升高。这都提示患者存在免疫炎症异常，需要考虑器质性的问题。新冠爆发后，相当一部分人出现精神行为异常，即使目前的检查手段无法发现确切的病灶，病毒介导的免疫损害仍可能是潜在病因，抗病毒、激素、免疫抑制剂治疗可能有帮助。7. 新型冠状病毒感染可能干扰线粒体、代谢、端粒、免疫过程等各方面，造成植物神经功能紊乱，导致躯体症状、失眠、焦虑症状、精神行为异常等。建议完善CTA或MRA了解血管损伤。除了精神药物、免疫药物治疗外，需要加强康复治疗，比如高压氧治疗。

  孙学礼教授指出：所有慢性非感染性疾病的治疗都是对症处理，对症状的识别很重要。该患者至少存在两个方面症状，即思维形式障碍（思维越轨）和行为问题（幼稚行为）。结合病程，目前诊断可考虑急性应激障碍或急性短暂性精神障碍，建议氯氮平100-200mg抗精神病治疗。至于抗感染治疗的争议，需要考虑病理损害是否达到必须单独处理的程度，若是，则两个维度同时治疗，若否，尽量简化治疗，避免过度诊断过度治疗。

  接下来四川大学华西医院孙学礼教授进行了《睡眠障碍及其药物的应用》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。