西部神精医学

主诉：情绪欠平稳伴言行紊乱2年余。现病史：2019年底生活事件后逐渐出现情绪低落，莫名想哭，晚上经甯一个人躲被子里哭泣，话少，兴趣减退，上课不能集中注意力，记忆力减遐，有时发呆，学习成绩下降，年级下降十几名，生活懒散，不太注意个人卫生，食欲下降，偶有入睡困难，自卑自责，认为自己拖累家人，有悲观消极观念，想过吃药、跳楼，想到父母后放弃，有不安全感，有时感觉别人都在盯看自，议论自己，偶尔有反复检查的行为，伴有心慌，耳鸣，患者及家属未于以重视。2020年1月上述症状加重，情绪不稳定，容易发脾气，摔东西，想打人，有时用手、用头砸墙，认为过后能舒服一点，患者诉每天晚上都能看到“红色的人”，对自己说“去死，跳楼，你对不起家人”等，患者解释自己控制不住想要听她的话，感到害怕紧张。每次看到海的时候，会看到有人在海里盯着自己，自诉想要跳下去救“他”。2020年7月患者自觉症状加重，控制不住自己情绪、行为控制不住想要用头砸墙，用美工刀划伤自己手臂，有时会跟镜子里的自己对话（主要为骂自己的内容）。2020年底无明显诱因出现情绪高涨、兴奋话多，想出去玩，觉得自己能力强，比其他人都优秀，在网上买十多个快递，持续约2天，之后再次出现情绪低落、烦躁等表现。2021年2月患者要求家属带其至我院就诊，考虑诊断“焦虑状态”，给予盐酸舍曲林100mg／日，期间于西北工业大学医院行物理治疗，同时加用富马酸喹硫平25mg／日，服用1天后自行停用，2021年3月再次于我科就诊，加用帕利哌酮3mg／日，患者自诉睡眠较前好转，余症状未见明显改善，期间仍有自伤行为，于2021.3.16在我科第一次住院，考虑“儿童情绪行为障碍”，予“盐酸舍曲林片125mg／日，帕利哌酮缓释片3mg／日，盐酸苯海索片1mg／日”,2021.3.30好转出院。患者出院后规律随访、服药，2021年4月无明显诱因出现情绪高涨、言语增多、购物增加（一次性买十几个快递）、精力旺盛（每天睡4一5个小时），诉耳边能听到各种认识及不认识的声音和自己说话，内容多为夸奖、称赞自己，持续至2021年6月。2021年7月起至今，患者反复出现情绪低落发作，每次持续时间1周﹣1月，表现为兴趣缺乏、精力减退、白日思睡、易困倦、注意力集中困难，伴有能力减退感、无助感、无望感，觉得活看没意思，伴有自伤行为（用刀划手臂）。同时感到周围始终有人（既有认识的人，也有不认识的人）在监视、跟踪自己，目的是为了将自己拐卖，或者喜欢自己、对自己有非分之想；走在路上，感到其他人都在背后关注、议论自已；凭空在学校和家中的墙上看到红色的眼睛；可听到有各种声音批评、指贡自已。2022年3月，患者有过一次过量服药（舍曲林、帕利哌酮）的自杀行为，冢属发现后洗胃救治，诉已经计划已久，系因感情绪低落、生活没意思，且被监视跟踪很害怕。病程中存在缓解期，最长持续1月余，缓解期患者情绪较平稳，上述症状基本消失。2022年7月我院门诊调整治疗方案为“盐酸舍曲林缓释片、帕利哌酮缓释片、拉莫三嗪、盐酸苯海索片”，服药后患者情绪低落明显好转，耳闻人语、看到红色眼睛的症状消失，但仍时有被监视感。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以"偏执状态；双相情感障碍；"收入院。目前服用“盐酸舍曲林片50mg／日，帕利哌酮缓释片9mg／日，拉莫三嗪125mg/日”。自本次发病以来，患者精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。既往史：无殊。个人史：独生女，适龄入学，目前为初中二年级，学习成绩优异。从小跟随爷爷奶奶生活，和父母直接接触较少，6岁时父母离婚，离婚后跟父亲、奶奶一起生活。家长要求严格、对学习成绩十分在意，常会因成绩波动赏罚，给患者安排了诸多补课班。吸电子烟2年，偶有饮酒，一般为啤酒。病前性格：活泼外向。家族史：无殊。

    空军军医大学西京医院郭力副主任医师、四川大学华西医院董再全副主任医师、绵阳市第三人民医院杨昆主任医师、四川大学华西医院任虹燕主治医师、攀枝花市第三人民医院冯杰副主任医师、四川省人民医院黄雨兰副主任医师、成都市第四人民医院刘芳副主任医师及李云歌副主任医师先后讨论发言，有以下几种观点：1.  患者存在间断性情绪高涨和低落，精神病性症状和情绪协调，存在频繁自伤行为，社会功能受损严重。从症状来看符合双相情感障碍的特点，也需要和分裂性情感障碍鉴别。但患者起病早，年龄小，故先考虑“通常起病于青少年期的情绪和行为障碍”这一过渡性诊断。2. 患者处于青春期，和其他孩子一样面临许多心理社会方面的挑战，比如学习压力，家庭关系和人际关系等。在药物治疗之外，还需要更多关注心理社会因素，要有长期治疗的耐心。3. 患者诊断双相障碍I 型，且有边缘性人格特质。双相障碍需要从几个维度分析以可以减少漏诊误诊，包括发作间歇期、非典性症状、遗传负荷、治疗反应等。只有精神病性症状独立于情绪症状，且在病程中超过50%，才能诊断分裂性情感障碍。4. 患者躁狂发作达不到双相I型的病程标准和严重程度标准，13岁还处于心理发育过程，也不应该贴上人格诊断的标签。对于儿童青少年，病史采集应更重视患者的主动描述而非定式问答。一些抑郁症的患者在发作间期会有反弹式的购物、兴奋，“感受活着的意义”，不一定是躁狂。建议将“儿童情绪障碍”作为一个“working diagnosis”，观察患者的后续发展。治疗方面对症即可，建议舍曲林、阿立哌唑/布南色林，选用不良反应较少的药物来增加患者的服药依从性。儿童青少年通常有很多复杂的环境问题，需要更多的心理治疗。5.患者有一些品行问题，情绪症状，精神病性症状，同意“儿童情绪障碍”的诊断。青少年女性不建议使用丙戊酸盐，可考虑拉莫三嗪或锂盐。抗精神病药物可以使用鲁拉西酮或齐拉西酮。心理治疗应注意家庭治疗的参与，需要进一步了解孩子的人际交往和父母关系。6. 青春期的孩子本身就容易出现不稳定，尤其重视他人对自己的评价，包括父母对自己的态度，需要澄清是否为创伤性生活事件造成的应激反应。在精神检查中没有见到核心的品性障碍问题，吸烟饮酒这些行为问题，和自伤一样，更可能是为了缓解情绪。药物治疗方面，喹硫平对于稳定情绪和控制精神病性症状疗效较好。7. 患者似乎以精神病性症状起病，在敏感多疑的的背景下出现的情绪问题，需要进一步核实精神症状和情绪症状的时间先后，在病房观察患者在情绪改善的时候是否能维持较好的社会功能。按照精神检查，患者的精神病性症状尚未得到较好控制，可能需要调整抗精神病药物的治疗方案，可以做基因检测辅助药物选择。8. 做心理治疗时，可以了解患者的家庭养育模式，重点是改变家庭内部的带有精神病性养育的一种模式。如果患者有家族史，可能治疗上会比较困难。

    孙学礼教授指出：精神检查是现况检查，从今天患者的反应来看，她的情感比较平淡，应对非常被动。病史中描述情绪不稳定，心境应该是一段较长时间平均的情感状态，因此患者应该不是心境障碍。精神病性症状要求以思维障碍为核心，影响社会功能，达到一定的病程标准，患者的病史无法明确诊断，需要慎重。从心理学角度看，患者的不稳定来自于破裂家庭，恋父情结未解决，没有归属感和安全感，缺乏底线规则教育。这种不稳定不一定要贴诊断标签，可以对症治疗。心境稳定剂为核心，建议使用拉莫三嗪200-300mg/日。抗抑郁药物建议舍曲林150mg/日以上，也可以选择艾司西酞普兰或西酞普兰。如果要用苯二氮卓类药物，建议阿普唑仑0.4mg一天三次。非典型抗精神病药物可以选择喹硫平小剂量起始。在治疗中加强规则教育。

  接下来四川大学华西医院孙学礼教授进行了《综合医院精神卫生机构和精神专科医院的差异化发展》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。