西部神精医学

      2022年10月18日，西部精神医学协会培训部第116期临床案例网络讨论在四川大学华西医院心身障碍科医生办公室举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

      本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。孙学礼教授开场致辞后，绵阳市第三人民医院对上次案例回顾：患者低剂量使用抗抑郁药时疗效欠佳，舍曲林加量至200mg/日，辅以心理治疗后病情改善。

      西安交通大学第一附属医院汇报本次病案讨论资料。患者：男，14岁，学生。主诉：间断言行异常，眠差3月余。现病史：查是有必要的，无反复洗手、检查作业是否完成、考试是否完成等症状。3个月前暑假拜访姨妈家，诉姨妈家的人都不理自己，不喜欢自己，眠差，凌晨2点入睡，白天兴奋、话多，说天文、物理，说太阳黑洞，关于宇宙，关于哲学，觉得自己无所不能，下棋闭着眼睛也能赢，约每天睡4个小时，食欲差，同家人外出旅游一周后，症状好转。2月前，患者要给父亲画一张神奇的图，被父亲拒绝后伤心哭泣，再次出现失眠，话多，在纸上画几何图形，觉得自己能力强，迷恋爱因斯坦、牛顿等物理学家，把社交账号更换为科学家头像，兴奋持续约2小时左右又变得紧张、害怕、手像鸡爪一样，说“我很害怕，感觉很懂要吞噬我了，世界没有我了”，自己把口水吐在纸上，看着纸说里面有病毒，夜间恐惧，感觉世界黑暗，内心有一束光，哭泣，要求去医院，于精卫中心就诊，语速快，喋喋不休，说自己是精神分裂症，认为有幻觉，感觉在梦中，感到世界很恐怖，想培养所有人，别人都不理解自己，感觉自己的大脑左右分离，早上下午分工合作，考虑“心境障碍”，给予丙戊酸钠0.5g/日，阿立哌唑5mg/日，未遵医嘱服药治疗，休养一周后精神状况再次好转。40天前，开学后在跑步时出现腿软，跪倒在地，意识清晰，能回忆起整个事件，西北妇幼医院就诊行血常规、心电图、心肌酶谱未见异常，向医师哭诉自己的兴趣爱好被母亲阻拦，对家人说自己的心脏被病毒入侵了，再次见到医师后腿软，跪倒在地，血压高压139mmHg,心率快120次/分，双手冰凉，自行侧过脸吐吐沫，意识清晰，问答切题，无牙关紧闭，无四肢抽搐大小便失禁，持续5分钟，转入重症监护室后未再发作，视频脑电图示“异常脑电图：醒-睡期左侧顶、枕、后颞区可见尖波、尖慢波散发或簇发”，头部MRI、MRA示“1.考虑左侧小脑后方蛛网膜囊肿；MRA未见确切异常”。住院治疗3天，具体不详。出院后患者表现尚正常，40天前，再次出现坐立不安，哭泣，吐口水，说自己的五脏六腑尤其是心脏受到了伤害，痛苦、大口喘气、呻吟，像瘫倒在椅子上一样，几分钟后缓解，随后自行拨打120要求住院，再次于西安市精卫中心就诊，对医生说耳边能听到声音，觉得不安全，疑人议论，疑人害己，诊断为“幻觉妄想状态”，收入封闭病房，给予丙戊酸钠0.5mg/日以及喹硫平25-50mg /日，多次在亲友群里发送医院定位，说封闭病房是秘密基地，诉自己听到一些声波，类似于打响指，感觉有光在照自己，空洞、神秘，有人在吞噬自己的意志和灵魂，心脏疼痛，诉病房小孩都有病，曾有攻击评论病友的行为，写纸片说自己死后把器官捐献，眼睛留给父母，把自己最喜欢的放映机模型留给某个同学（学号XXX），后强烈要求回家。出院后坚持服药。4天前，月考8门功课均分80分左右，家属发现其心情好，在家里用天文望远镜看月亮，夜间不眠，认为自己有特异功能，不停讲话，谈宇宙、科技、国家大事，人类灭亡等话题，浑身难受，自觉自己要死了，说自己有病，要求家人立即送自己去急诊，要拨打120后被家人阻拦。为求诊治，于我科就诊，门诊以“通常起病于童年和少年期的行为与情绪障碍”收入院。患者自发病以来，无发热，感冒、意识障碍等，间断性睡眠差，饮食欠佳，体重未见明显改变。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等急、慢性传染病病史，青霉素过敏史，对花粉、热带水果（芒果、荔枝等）、高蛋白（海鲜、青豆）过敏。否认手术、外伤史。否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史。母孕体健，胞1行1，足月剖腹产，体重3500kg,3月龄内混合喂养，3月龄后改人工喂养。自幼随父母生活，14个月走路，16个月说话，3岁8个月上幼儿园，6岁半上小学，成绩中等偏上，因过敏体质，母亲对其学习生活管理严格，将其日常生活照顾周到，但较多唠叨、指责，与同学相处欠融洽。病前性格偏内向，人际关系和谐，父母非近亲结婚，父母感情融洽。无烟酒特殊嗜好。家族史：家族中两系三代否认精神发育迟滞、精神病史，否认酗酒者，患者2个表姐（姑姑的2个女儿）有抑郁症，堂姐产后抑郁，具体不详，外祖母老年痴呆，曾有疑人害己等精神症状，于西安精卫中心就诊治疗一段时间后症状消失，具体不详。

绵阳市第三人民医院杨昆主任医师、天水市第三人民医院任俊赏副主任医师及丁志杰书记、攀枝花市第三人民医院刘鹏副科长、第四军医大学西京医院才延辉副主任医师、西部精神医学协会刘书君老师先后讨论发言，有以下几种观点：1. 患者有多巴胺亢进的一些表现，且有精神障碍家族史，考虑精神分裂症。需要和双相情感障碍、分离转换障碍相鉴别，并进一步完善脑电图等检查排除躯体疾病所致精神障碍。治疗上推荐奥氮平结合电休克，有条件可以完善药物基因检测。2. 患者症状以情绪不稳定和思维障碍为主，妄想有一定现实基础，和环境及阅读书籍有一定关系，如果排除癫痫，更考虑是心境障碍。考虑到奥氮平的副作用大，建议使用利培酮或者帕利哌酮。3.患者病程3个月，为发作性，情绪反应忽高忽低、突发突止，癫痫不能完全排除。对于右利手的患者，左侧半球的病灶可能会影响逻辑思维及情感反应。建议使用奥卡西平，对于局灶性发作效果较好。奥氮平可能降低癫痫阈值，需要考虑这一点。4. 建议在患者配合的情况下完善智力测验，如韦氏、瑞文推理等，了解患者的智力水平是否超高。患者既往阅读《三体》，在这个年龄段阅读此类书籍可能会对世界观造成很大变化，包括对哲学感兴趣也可能是阅读的后续影响。5.患者的病情有周期性、波动大，思维奔逸、跳跃性强，整体上思维反应活跃，有可疑的幻觉妄想等精神病性症状，更倾向于双相情感障碍。结合目前GWAS研究的一些结果，双相障碍和精神分裂症的遗传背景更为相似，因此很多病人在躁狂时的表现类似精神分裂症。6. 患者的几次发病都是在受刺激的情况下发生的，更像是自信受损时的过度补偿，用一种夸大的方式去增强自我价值感。病程中还有两次倒地，如果排除癫痫，需要考虑人格层面是否有一些表演性。治疗上建议处理焦虑，心理治疗方面去建立合理自信，并且避免在自信受到打击时出现过度的应激反应。

  孙学礼教授指出：妄想需要坚信不疑，和社会文化背景不相关，持续半个月以上。患者的思维内容不满足这些要求，不能称为妄想，而是超越一般范围的幻想，并且加上了表演色彩，考虑是分离障碍。现在脑电图不能确诊或排除癫痫，诊断意义较小，通常依据发作性的临床表现形式来诊断。考虑到大部分的心境稳定剂都是抗癫痫药物，诊断作为一个标签对治疗的意义不大，如果按照节律理论，癫痫是电生理节律障碍，双相障碍是情感节律障碍，都是节律障碍。回到这个病人，节律问题不充分，考虑是分离障碍，有没有癫痫形式的发作对处理来说不重要，建议用非典型抗精神病药物如氯氮平改善认知，可以加一些较弱的抗癫痫药物如奥卡西平。

。   接下来西安交通大学第一附属医院高成阁教授进行了《AD与VD精神行为症状的早期识别与处理》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。