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    2022年9月20日，西部精神医学协会培训部第115期临床案例网络讨论在四川大学华西医院心身障碍科医生办公室举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

    本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

    孙学礼教授开场致辞后，德阳市人民医院心身医学科对上次案例回顾：患者开学后再次表现反应迟钝、注意力不集中、胆小害怕，予心理咨询及抗焦虑治疗后症状改善不明显，进一步治疗中。

    绵阳市第三人民医院汇报本次病案讨论资料。患者：男，17岁，学生，父母陪同就诊。主诉：控制不住拿鞋5年，加重伴反复情绪低落2年。现病史：患者5年前出现控制不住想去拿陌生女性的鞋子，明知此做法不对，但控制不住自己，不拿就感到心慌不适，经常在小区里和外面寻找别人晾晒在外面的鞋子并拿回家，如被发现，会归还鞋子主人，未与鞋子主人发生过语言争执或肢体冲突，拿到鞋子时内心感愉悦、兴奋、心慌不适缓解，但是事后会觉得自己的做法不对，感后悔及烦躁，后来将鞋子随意安置。平时会反复检查门窗是否关闭，每天3-5次，觉得此检查是有必要的，无反复洗手、检查作业是否完成、考试是否完成等症状。2年来感症状加重，表现为想拿别人鞋子的想法次数增多，伴阵性感烦躁、心慌、情绪低落，有消极想法及自杀观念，想伤害自己，但并未付诸行动，平素入睡困难，易醒，容易做噩梦，期间存在慢性空虚感，无聊感，有时整日玩手机。半年前于某院儿童心理卫生科病房住院治疗，好转后带药“舍曲林200mg qd、坦度螺酮10mg tid、喹硫平0.05g qd 0.15g qn”出院，服药1月后因感困倦自行停药，停药后再次感情绪低落，想去拿鞋的想法较前频繁，夜间睡眠差，常因此想法困扰导致心慌、入睡困难，多次有自杀想法及计划，会在心里计划在什么时间去跳楼，但并未付诸行动，现为求进一步治疗母亲带其来我院门诊，门诊以“强迫性障碍”收入我科。既往史：平素健康状况良好，2019年因摔倒至左膝受伤，行“前交叉韧带置换术”，余无特殊。否认抽动障碍，否认注意力缺陷障碍。个人史：足月剖腹产，生长发育与同龄人无明显差异，幼时有过短暂的咬指甲的行为。自幼与父母一起长大，母亲教育陪伴为主。父亲性格较暴躁，做事较真，为人固执，父亲间断管教患者，批评打骂为主。患者母亲性格较温柔，对患者较包容，但不算溺爱。患者学习成绩较差，小学、初中均为班级中下游。发病前性格偏内向，有几个好朋友，与人交际显敏感、多疑，不容易信任他人，担心别人会伤害自己。特殊事件：12岁时父母离异，患者跟随母亲生活，与母亲关系可，与父亲关系欠佳，有时在父亲面前表现的很温顺，有时又会与父亲发生激烈的对抗，曾有通过报警威胁父亲的情况；有上体育课被同班男生欺负的情况；自19年膝盖受伤后间断上学，与同学关系一般。家族史：否认家族中有遗传病及慢性传染病患者。否认家族中精神疾病病史。辅助检查：韦氏智能测试：总智商78分，目前提示边界水平。

    华西医院董再全副主任医师、四川省精神医学中心周波主任医师、西部精神医学协会刘书君老师、山西省精神卫生中心孙俊伟主任医师、天水市第三人民医院任俊赏副主任医师、攀枝花市第三人民医院尹继续主任医师、绵阳市第三人民医院杨昆主任医师先后讨论发言，有以下几种观点：1. 综合患者的体验、认知和行为症状，考虑为焦虑谱系的问题，目前处于强迫阶段。建议抗焦虑及改善认知，使用帕罗西汀和帕利哌酮合并治疗，若效果欠佳可加用丙戊酸盐，同时辅以心理治疗。2. 患者诊断考虑恋物障碍，是和性心理发展有关系的一种疾病，和成长背景、边缘智力等都相关。治疗上可能SSRI需要比较大的剂量，联合使用心境稳定剂。心理治疗方面可以做行为治疗和精神动力学的分析。3.患者的自恋受损，因此不能通过自我刺激达到本能快乐，也不能通过和异性交往完成性能量的释放。治疗的一个层面是建设他的自恋，另一个层面是通过行为治疗去解决性冲动和性焦虑的问题。4. 处理患者和父母的关系，将超我弱化，本我释放，通过更合理的方式去表达，这是治疗的大方向。药物剂量不宜过大，需要警惕抗抑郁药物的转躁可能。5.患者有强迫行为和反强迫意识，强迫行为具有恋物的倾向和冲动控制障碍的特点，诊断更倾向强迫性障碍，建议使用氟伏沙明联合丙戊酸镁治疗，合并认知行为治疗。6. 患者韦氏智力测试78分，提示边缘智力，需要考虑是否因为神经系统发育异常导致患者没有能力去学习如何表达性冲动。建议使用丁螺环酮、坦度螺酮或苯二氮卓类药物抗焦虑治疗，在焦虑控制的情况下再做事件相关电位及智力评估等，判断是否是神经发育异常导致的精神行为障碍。如果是，可能更多地需要教授他行为和认知来解决问题。7. 患者存在神经发育问题，有不良社会环境因素，诊断可考虑恋物障碍，强迫障碍，强迫人格特质，需要和高功能孤独症及精神分裂症鉴别。建议足量足疗程的抗强迫抗焦虑药物治疗和ERP（暴露和反应阻止疗法）。

     孙学礼教授指出：强迫是以过分的严苛要求来严格要求自己，或者过分的谨慎来达到获取安全感；冲动控制障碍是以短期的发泄来满足短期的愉快。患者已经做出了行为，因此属于冲动控制障碍而非强迫，可以用丙戊酸钠控制冲动，联合奥氮平、帕罗西汀构成治疗模式。患者青春期的性满足方式是异常的，性对象出现问题，原因可能是自我发育延迟，自恋没有形成。应当在改善症状的基础上，允许个体的差异化发展。

  接下来北京大学第六医院司天梅教授进行了《基于精神药理学的药物治疗选择》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。