西部神精医学

     2022年7月19日，西部精神医学协会培训部第113期临床案例网络讨论在四川大学华西医院心身障碍科医生办公室举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

     本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

     孙学礼教授开场致辞后，成都市第四人民医院对上次案例回顾：查房后患者在原有抗抑郁药物的基础上加用心境稳定剂和抗精神病药物，合并电疗，症状较前改善。该患者的诊疗经过提示他的抑郁症状是个向前发展的过程，医师对疾病的诊疗评估需要一个纵向的视角。

     西南医科大学附属医院心身科汇报本次病案讨论资料。患者：男，53岁，汉族。主诉：紧张担心、情绪低落伴眠差 10+月，加重伴心慌 3+天。现病史：患者入院前10+月，确诊“高血压”，随后逐渐出现反复紧张生活琐事及身体健康，情绪低落，感觉自己高兴不起来，对以前的感兴趣的事情提不起兴趣，以前喜欢听音乐，上网，运动，逐渐也提不起兴趣了。夜间睡眠差，入睡困难，容易被外界环境所惊醒， 醒后难以再次入睡，早醒，多梦，有时会有噩梦。患者情绪最低落的时候甚至会向家人交待后事，会讲自己的钱放在哪个地方。入院前 6+月，患者因上述症状至我院神经内科门诊就诊，诊断“1.睡眠障碍；2 . 焦虑状态；3 .抑郁状态”，予以“（阿美宁）阿戈美拉汀片 25 mg Qn；（律康）枸椽酸坦度螺酮胶囊 10 mg Tid；百乐眠胶囊 1.08 g Bid；氯硝西泮片 1 mg Qn”，患者院外未服药，情绪及睡眠未见明显好转。入院前 6+月，患者于我院脊柱外科住院诊断：“1.混合型颈椎病（神经根、脊髓型）；2.颈椎椎管狭窄；3.颈椎间盘突出；4.颈椎不稳”，并行“颈椎前路 C3/4, 4/5, 5/6 椎间盘切除、椎管减压、椎间植骨融合内固定术"，术后恢复可，随后患者愈加反复紧张担心生活琐事及身体健康，未有心慌、胸闷、头晕、呼吸困难等躯体不适。患者感觉自己的性格都变得发生了改变，变得比以前孤僻，不愿意和身边的人进行主动接触，不愿意出门，出门会感到恐惧，害怕碰到其他人。夜间睡眠仍欠佳，白天精力欠佳。患者 6+月前出院后，于我院眼科就诊，诊断“1.青光眼（双眼）；2.屈光不正（双眼）”,予 以相关药物降眼压等对症处理。患者院外仍反复紧张担心自己的身体健康，害怕身体的病好不了，觉得自己得了怪病，甚至会向家人交待后事，想要从阳台跳楼结束生命，未实施。3+月前，患者因上述症状至“泸州市精神卫生中心”就诊，诊断“抑郁发作”，予以“枸椽酸坦度螺酮 lOmg tid,安神补脑胶囊，米氮平"等（具体用药剂量不详），患者坚持服药，用药初期疗效尚可，后逐渐感疗效不如以前。入院前 3+天，患者晚上洗澡后感到心慌、胸闷、呼吸困难、冒大汗、口干，话都说不出来，甚至感到自己快要死了，持续时间约 20 分钟，患者遂至我院急诊就诊，予以补液等相关对症处理。患者入院前 3+小时，洗澡后再次出现心慌 、胸闷、喘不过气、口干、头晕，再次至我院急诊就诊，急诊以心悸收入院。一般情况：自发病以来，食欲正常，睡眠差，大小便正常，体重无减轻。既往史：10+月前，诊断“痔疮”，予以相关手术处理（具体不详）；10+月前，确诊“高血压”；6+月前，我院脊柱外科住院诊断：“1.混合型颈椎病（神经根、脊髓型）；2. 颈椎椎管狭窄；3.颈椎间盘突出；4.颈椎不稳”，行“颈椎前路 C3/4, 4/5, 5/6椎间盘切除、椎管减压、椎间植骨融合内固定术”，术后恢复可；6+月前，我院眼科门诊诊断：“1.青光眼（双眼）；2.屈光不正（双眼）”；否认糖尿病、心脑血管疾病病史；否认肝炎、结核、艾滋、梅毒等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；青霉素过敏史。个人史：病前性格：外向，喜欢被人关注。家中排行第一，有一弟弟，父母对患者多指责、批评，认为患者不优秀。人际关系好，技校毕业后从事电工工作，后因工作效益不好，调整到保安工作岗位。家族史：父亲脑梗，母亲高血压、脑溢血瘫痪（具体不详），家中排行第一，有一弟弟，弟弟健康状况良好，两系三代否认家族遗传性疾病史。婚育史：适龄结婚，婚后夫妻感情较好，婚后 2 年，患者患病、高热，从厂医院转到上级医院就诊，患者父亲知道后指责患者夫妇到上级医院就诊要花很多钱，让患者妻子感到患者父母冷漠、自私，当时已怀孕2月，但是想到不能为孩子提供良好的经济支持和家庭氛围，遂人流，此后也曾纠结要不要小孩，此后又再 1 次人流、1 次药流，后夫妻双方商量后决定不要小孩，遂安环。约 20年前患者开始在网上与网友聊天，且内容暧昧，并线下见面，妻子认为患者精神上对婚姻不忠，发生争吵，患者曾动手打妻子，夫妻生活减少，9 年前开始基本没有夫妻生活。家庭中重大事情主要由妻子拿主意，患者日常生活中对妻子较为体贴。精神活性物质使用史：吸烟、饮酒 30+年，目前已经戒烟、戒酒 10+月。体格检查：未见异常。

     西南医科大学附属医院龚科副主任医师、华西医院任虹燕主治医师、四川省精神医学中心周波主任、绵阳市第三人民医院杨昆主任、华西医院董再全主治医师、攀枝花市第三人民医院心理科刘鹏副科长先后讨论发言，有以下几种观点：1. 患者的焦虑综合征较为明确，除广泛性焦虑外，还有惊恐发作的表现，继发一些抑郁症状。比较特殊的是病程中有突兀的精神病性症状，发生时通常周围有类似患者或阅读相关书籍，结合患者的癔症性人格特质，考虑分离转换障碍，症状也的确在暗示治疗后改善。2. 患者存在非常大的内心冲突，尤其需要关注和爱人的关系问题。从病史上看，患者的婚姻质量不高，爱人可能有一些创伤性的体验，但是精神检查时爱人说夫妻关系尚可，可以进一步讨论家庭的动力问题。常年饮酒可能是一种自我疗愈，反过来也会导致人格改变。治疗上以抗焦虑为主，可以尝试奥氟合剂（氟西汀+奥氮平），做家庭治疗。3.患者存在三组症状：焦虑、抑郁、精神病性症状，重点是如何解释他的精神病性症状，需要和分离转换障碍及器质性精神障碍鉴别。患者心理方面的诱因不明显，动机不强，分离转换障碍依据不足。有长期饮酒，但症状没有在戒断的基础上出现，也很难解释。结合情绪症状和幻觉妄想，需要考虑双相情感障碍，有部分人是以焦虑为主要表现。4. 分级诊断的顺序是从精神活性物质所致精神病性障碍，器质性精神障碍，最后到原发性精神障碍。患者有30年饮酒史，长期饮酒的人，即使停饮后也会出现精神症状，抑郁综合征的发生率是很高的，焦虑的症状也很常见。患者有一过性精神病性症状，需要回溯当时是否有意识障碍，定向力是否完整，这些症状需要高度警觉慢性谵妄。该患者的诊断考虑：1.酒精所致精神障碍：谵妄？，2.抑郁障碍，3.焦虑障碍。治疗上可以加用喹硫平，加大苯二氮卓类药物使用。5.患者的精神症状不能用焦虑综合征来解释，思维障碍较明显，时间发生在入院后3天，和戒酒的时间比较一致，需要考虑饮酒戒断的问题，患者的头颅CT有梗塞灶，也有性病史，建议进一步筛查明确器质性病变。对于这个患者，优先考虑生物性因素在疾病发生发展中的作用，而非心理因素。6. 患者近年存在较多生活事件，包括岗位调动、夫妻关系、父母生病及自身手术等，都会造成心理压力。在药物治疗之外，可以从心理治疗角度去沟通交流，个人治疗和家庭治疗都是有必要的。

孙学礼教授指出：患者存在内心的恐惧和不安全感，运动不安和植物神经功能紊乱的表现，构成焦虑综合征。他没有病理性抑郁或躁狂的认知功能改变，用情绪不稳定表述更为确切，思维障碍也没有达到妄想的程度。饮酒有两种可能：酒精戒断和酒精中毒，该患者后一种可能性大，心理因素和饮酒的关系也很密切。治疗上建议抗焦虑药合并非典型抗精神病药物，可以考虑度洛西汀或文拉法辛，也可以加用一点苯二氮卓类药物急性抗焦虑。患者支持系统欠佳，估计预后不良，可完善头颅MRI明确是否有额叶萎缩，无论是否有问题都建议患者戒酒，长期口服维生素。

接下来四川大学华西医院李小麟教授进行了《精神专科护理领域的功能及发展：护士→健康管理者》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。