西部神精医学

  2022年8月23日，西部精神医学协会培训部第114期临床案例网络讨论在四川大学华西医院心身障碍科医生办公室举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

  本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

     孙学礼教授开场致辞后，德阳市人民医院心身医学科汇报本次病案讨论资料。患者：男，13岁，学生，父母陪同就诊。主诉：心情低落2年，精神行为异常3天。现病史：2年前患者因同学取外号等人际关系问题或者无具体诱因出现心情低落，闷闷不乐，容易生气，甚至想去打架，每天持续时间不超过一半的时间，偶尔心情能高兴，与同学仍有交际和来往，学习并不受影响。病程中患者曾在手机上浏览过某视频，自认为观看此类视频属于违法行为，并较为自责，还扬言要去自首。后逐渐出现可疑凭空闻声，感觉是怪兽发出的声音，有被监视感，自觉手机上有人监视自己的行为，并感觉身边的同学和朋友登陆自己的微信监视自己。患者对此感到很恐惧、害怕，因担心别人登录自己的微信与同学发生过争执，但仍可坚持上学和生活，患者未告知家人，家人未察觉异常，未诊治。入院前3天（7-27上午10点左右），家属（母亲）诉患者突然出现紧张、担心、害怕，电话联系母亲，说家里有陌生人，听到有脚步声，感觉有自己会被伤害，没有安全感（既往家里出现小偷），母亲让他拿刀保护自己。家属到家后，发现屋里房间都是紧闭，患者表现的很害怕，但依旧在做作业，患者在母亲安抚下平静，没有其他异常表现。晚上患者与同学外出聚会后准备回家时看到2个陌生人同时拿出手机时，再次感觉他们会伤害自己，感觉恐惧不安，容易哭泣，回家后仍不安。夜间患者反复起夜，还误认为母亲与同学母亲在联系，并叮嘱母亲不要再联系同学母亲，整夜几乎未眠。2天前患者家属因工作原因，把患者送到朋友身边，上午患者做作业大部分时间走神，平静不下来，但与其交流时发现患者诉可听到拍蚊子的声音及枪声，较为害怕，感觉周围不安全，并发现患者说话速度慢，比较木讷，喜欢来回在窗户边走动，但行动缓慢，走路手臂不摆动，很僵硬感，不协调。夜间患者与父母外出散步时患者突然情绪激动，反复说惹男同学不高兴，感觉自己打篮球比男同学打得好，不愿回家，不愿意和母亲沟通，在老师电话劝说下，情绪稳定回家，夜间仍不能入睡。1天前患者晨起精神状态较前进行性加重，反应更为迟钝，遂到我院门诊就诊，建议住院治疗，门诊以"精神行为异常"收入我科。自患病以来，精神差，食欲可，睡眠差，大小便未见明显异常，体重变化不大。既往史：平素健康状况良好，近期收养1只流浪猫，且猫咪发高烧流鼻涕，经医院治疗后好转，其余无特殊。个人史：足月剖腹产，出生后出现皮肤病，曾到华西医院就诊治疗。后面生长发育正常，五年级之前，父亲管教多，批评打骂为主，当时学习成绩一般，母亲工作繁忙陪伴时间少。五年级之后母亲管教较多，言语说教为主，父亲陪伴少，初中成绩好，目前就读初三。发病前性格偏内向，有几个好朋友。特殊事件：半年前患者与班上一女同学联系频繁后确定恋爱关系，2月前被女方母亲发现后强行让其分开，对此患者情绪稍感低落，但后面逐渐能接受此事。家族史：否认家族中有遗传病及慢性传染病患者。否认家族中有类似疾病患者。入院后辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功、电解质、感染性疾病筛查、脑脊液常规、脑脊液生化、血沉、自身免疫全套、维生素B12、叶酸、外送血清EB病毒、脑脊液单纯疱疹病毒HSV(Ⅰ)滴度、脑脊液单纯疱疹病毒HSV(ⅠI)滴度、脑脊液自身免疫性脑炎全套、脑脊液细菌涂片培养均未见明显异常。甲功II:FT4 22.94 pmol/L↑。血清TORCH:风疹病毒RV-IgG 18.193 IU/mL↑、巨细胞病毒CMV-IgG 866.990AU/mL↑、单纯疱疹病毒HSV(Ⅰ)-IgG 255.954 AU/mL↑，其余未见明显异常。铜蓝蛋白：12.8mg/dl↓。血气分析：乳酸：2.61mmol/l↑。检查：视频脑电图：异常儿童脑电图。胸部CT、腹部彩超均未见明显异常。头部MRI提示：双侧顶叶脑沟增宽，胼胝体体部偏右侧可疑软化灶。

     西南医科大学附属医院刘可智主任、攀枝花市第三人民医院罗明院长、西部精神医学协会刘书君老师、绵阳市第三人民医院杨昆主任、绵阳市第三人民医院武桥副主任、华西医院任虹燕主治医师、德阳市人民医院刘平主任先后讨论发言，有以下几种观点：1. 患者脑电图异常值得重视，说明他的皮质功能减弱，生物学因素不能排除，需要对症处理，如抗病毒药物。结合病史和精神检查，患者存在抑郁综合征，满足抑郁发作的症状学标准。此外，他还有不典型的躁狂症状，如自我评价增高、夜间睡眠需要量减少和易激惹，也有精神病性症状，如元素性的幻听、被监视感、被害妄想等，基于这些症状，不排除双相障碍，目前为伴有精神病性特征的混合发作，可考虑三联治疗。患者13岁，处于青春前期，结合成长背景和家庭环境，需要考虑自我形成的混乱状态中出现的不安全感，需要给予陪伴式或支持性的心理治疗。2. 孩子在成长过程中一定会存在一些不完善的问题，如果都当做疾病，可能就把简单的问题复杂化。这个孩子身上是有一些生活事件发生，父母教育也有问题，在精神检查的过程中看到很多时候母亲替孩子抢答问题，这是值得我们去观察和思考的家庭现象。这个个案本次发作来得快也去得快，首先考虑脑炎，过去的所谓的精神问题则不需要过多考虑，属于另外的问题。3.患者起病急，病程短，看上去很像躯体的问题，但是在一些重大的精神打击下也会出现急性起病的情况。这个孩子发病前有人际关系的问题，疾病表现以不安全感为主，警觉性增高，出现幻听。这可能和性格基础有关，他的精神发育比较幼稚，自恋没有完全形成，周围都是一些比较严厉的客体，长期的焦虑使他慢性应激，和同学的冲突将脆弱的部分体现出来，就显示急性起病，而在应激源去除的情况下很快缓解。患者如果再遭遇人际关系的问题，可能还会复发，因为人格并没有真正成长，需要建立他的自信，以更独立更有自我的方式去生存。4. 患者存在多巴胺功能亢进的一些表现，但是原发性还是继发性的尚不明确，需要进一步确认被监视感出现时间和后续脑电图变化。目前倾向于躯体疾病所致精神障碍，因为缺乏家族史或者个性特征支撑。5.患者发病突然，恢复也快，从用药上看剂量也没达到治疗剂量，实验室检查也多呈现良性特征，总体病情是自限性的，是一个良性的发展过程。6. 从时间线上看，患者情绪问题出现在养猫之前，后续陆陆续续出现一些不可理解的言行。实验室检查中IgG通常是既往感染，IgM才说明是活动性感染，阳性指标和症状不产生因果关系。铜蓝蛋白低，但是肝功没有问题，似乎不考虑Wilson病。磁共振的软化灶如果达到一定程度，大脑出现结构性改变，多少会有一些神经系统体征，而这个病例没有。综上，患者的症状不能用脑炎来全部解释，可以下双诊断，第一个是待分类精神障碍，第二个是脑炎？治疗上阿立哌唑没有问题，建议请神经内科会诊脑电图，是否需要加用抗癫痫药物。7. 患者的脑炎应该不成立，如果是脑炎病程至少2-4周，1-2周的时候脑水肿开始，症状应该是比较重的，而患者在第6天查房就完全恢复了。那么棘波尖波怎么解释，认为是焦虑和应激导致睡眠问题，睡眠剥夺及脑发育的异常可能诱发癫痫，出现短暂的棘波尖波，在这种情况下出现片段的幻觉和情绪问题，发作后慢慢恢复。后来的性格改变可能是创伤后成长，经历了许多事情后的心理成长。孙学礼教授指出：诊断疾病和法庭审案是一个道理，单独的证据不能说明问题，需要形成证据链。逻辑学有一个规律叫做充足理由律，他的内涵是前提和结论之间，原因和结果之间必须形成必然的逻辑联系。这个患者的实验室检查只能证明敢让或病毒，感染后是否导致精神症状是没有证据的，既然如此为什么不直接处理精神症状？另外，青少年成长发育中的问题有时候很难用传统的诊断标准去解决，通常症状是一个连续发展过程。这个患者如果真的要讲就是没安全感，可能是分离障碍，也可能是焦虑，可以考虑SSRI抗焦虑（比如草酸艾司西酞普兰）及抗精神病药物改善认知（比如阿立哌唑），做一些家庭的教育。

     接下来攀枝花市第三人医院罗明院长进行了《吸烟的心理健康功能及心理损害》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。