西部神精医学

     2022年6月21日，西部精神医学协会培训部第112期临床案例网络讨论在四川大学华西医院心身障碍科医生办公室举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

  本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

     孙学礼教授开场致辞后，天水市第三人民医院对上次案例回顾：患者能够与强迫症状共存，但耗时较多，在下一阶段打算在药物治疗的基础上，加强心理治疗，减轻对症状的关注，争取早日回归社会。随后，成都市第四人民医院汇报本次病案讨论资料。患者：男，15岁，汉族，初三学生（目前休学）。主诉：情绪低落1+年，烦躁3月，感绝望、消极1月。现病史：1+年前，患者疫情返校后（初二）后，出现排斥学习，排斥学校的规则，感作业太多，数学成绩不稳定，后患者用很多课外时间学习数学，成绩有所提升，但费心力。患者出现厌学情绪，感心情差。身体出现胸闷、肚子不舒服、身体疼痛等症状，进行胸片检查未见异常。患者家属带患者进行心理动力学老师处进行心理治疗，患者接受一些“不唯体制论”的观念，有排斥应试教育的想法。经过心理治疗，患者情绪恢复正常，顺利度过初二。初三上半期，患者先后与两名女生（A和B）谈恋爱，感两段关系都是一种关系模式，没有办法在这种关系模式中表达真实感受，没有得到支持，觉得感情不深，故患者均主动提出分手。后女生A联合很多女生在网络上骂患者。女生A还跑去女生B面前骂患者。后女生A联合女生B一起骂患者。患者被学生网爆的第二天早上，感情绪爆发，整个人比较消沉，躺在床上，懒得动，出现一种虚无感，痛苦感。患者从同班同学那里接受到自伤自残，情绪比较激动时通过自残，给自己情绪找一个出口。患者遭受网络暴力后，感很多老师及同学均针对自己。3+月前，患者在多方面的原因下（网络暴力、人际关系、学习成绩等）办理休学。患者休学后即长期在家，与妈妈、外婆生活在一起。患者在家感烦躁，与任何人交流都比较厌恶。有心慌、胸闷、呼吸急促、手抖等症状。独处时症状更严重。1月前，患者遂渐出现绝望感，虚无感，觉生活无意义，活着没意思。患者家属携患者在华西就诊，考虑“抑郁症”，口服“舍曲林50mg/天”，服用1周后觉自己好转自行停药。患者出去独自租房子，想要解决没有办法建立深厚的情感关系的问题未果。2周前，患者情绪低落，消极观念重，在网上寻找自杀的方法，如烧炭自杀、服用安眠药，烦躁时用刀划手。白天严重，晚上会好些。药物辅助下睡眠可，害怕睡觉，认为陷入睡眠是十分恐惧的。3天前，患者家属携患者在我院门诊就诊，要求住院治疗，今拟以门诊诊断“抑郁发作”收住我科。患者患病以来，饮食欠佳，睡眠欠佳，大小便正常，有消极言行，无冲动行为，体重无明显变化。既往史：无特殊。个人史：患者为初三学生，即将中考，平素性格偏内向。独生子女，从小与妈妈、外婆生活在一起，父亲常在外地出差，较少回来。小时候分床很晚，9岁，害怕睡觉，怕鬼，从小由妈妈或者外婆陪着睡。对哲学很感兴趣。家族史：无。

     成都市第四人民医院李云歌副主任、四川省精神医学中心周波主任、绵阳市第三人民医院杨昆主任、天水市第三人民医院张子明主任、攀枝花第三人民医院辛一帆主任、四川大学华西医院任虹燕医生先后讨论发言，有以下几种观点：1. 患者童年存在分离焦虑，青少年期有大量的躯体症状，按照心身医学的整合观点看就是用躯体症状表达焦虑，再往后出现回避亲密关系，焦虑发作等，最近1月进入焦虑衰竭期，出现抑郁症状。强迫性思维可能是患者抑郁焦虑的主要原因，虽然未成年，已经表现出强迫性人格特质，再往后发展可能符合强迫性人格障碍的诊断。治疗可以使用抗精神病药物，小剂量的心境稳定剂，抗焦虑药物。2. 患者的情绪症状继发于偏离正常的认知，可能和遗传和环境有关。除了强迫，他也有边缘性人格特质。诊断考虑儿童情绪障碍，治疗上可能通过抗精神病药物改变认知，心理治疗尊重和引导。3.患者近2月情绪低落，兴趣下降，反复的自杀计划，药物治疗有效，第一诊断应考虑抑郁症。但抑郁症不能解释整个临床表现，第二诊断考虑强迫性人格特质，强迫的遗传特征、早年成长经历都支持诊断。从心理学层面，客体关系叫做分离偏执位，心智化叫做精神等同和佯装模式，患者的强迫明显，抗抑郁药可用文拉法辛或舍曲林，也可以使用奥氮平，药物要足量。心理治疗需要准确的概念化，评估患者和家属的心智化水平，做共情验证，做家庭治疗。4.患者成长中关爱缺失，父亲严重的不在场，造成童年期焦虑突出，我们可以在孩子身上看到很多防御机制。疫情之后出现情绪问题，也反映变化的实际背景。患者情感发展不充分，在恋爱关系里植入被动攻击，否认疗效也有类似的特点。对于患者而言，最潜在根本的问题还是焦虑，深入可能是生存和死亡的冲突，临床症状更多表现为抑郁，治疗上考虑加抗焦虑药物，心理治疗中需要父亲的加入。5.从症状学来说，患者符合抑郁发作的诊断，但从发展或转归的角度，可能后续倾向双相障碍伴一些非典型症状如强迫，或是精神病性障碍，或是边缘性人格障碍。结合以上，治疗可以合并小剂量的心境稳定剂。心理治疗需要长期治疗，主要方向为对自我的认识，对现实的人际交往技能的提升。6.患者没有反强迫的痛苦感，不像强迫症状，更像一种意向不明，也就是布鲁勒“4A症状”中的一种。他的情绪不具备感染力，更偏向情感平淡。此外，最大的问题是思维难以理解，带有神秘体验的色彩，回答问题显得有些散漫、赘述，内容肤浅，思维过程类似诡辩，存在异常的思维架构。患者也逐渐出现一些内向性、孤僻等。因此诊断更偏向精神分裂症谱系，情绪问题是继发的，预后可能不佳，治疗上建议大剂量的抗精神病药物。孙学礼教授指出：患者的表现为思维散漫、矛盾观念、病理性赘述，构成联想结构障碍。这种症状也可以解读为特殊环境下的偏执，因为偏执和周围环境冲突，从而出现焦虑和冲动。对于这种病人，需要给他空间，并不一定要按照多数人的发展方式生活。如果将其当成精神症状，就需要氯氮平之类的强效抗精神病药物治疗。接下来四川省精神医学中心周波主任进行了《从综合医院精神科病种浅谈综合医院精神科发展方向》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。