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  2022年5月24日，西部精神医学协会培训部第111期临床案例网络讨论在四川大学华西医院心身障碍科医生办公室举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

  本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

  孙学礼教授开场致辞后，攀枝花第三人民医院对上次案例回顾：查房后将药物治疗方案调整为舍曲林50mg/日,阿立哌唑20mg/日，出院后起初症状稳定，大部分时间在家玩手机，显懒散，较少出门，督促下能活动。10余天前再次情绪波动大，敏感、易激惹，拒绝服药，难以管理，再次入院治疗。天水市第三人民医院汇报本次病案讨论资料。患者：女，40岁，汉族，公务员。主诉：反复思考伴间歇性情绪低落23年余，加重2年。现病史：患者于1998年上高中时无明显诱因出现在乎别人的言语，经常因别人说的话及别人的一个眼神而生气，回家后反复琢磨同学说话的意思，上课注意力不集中，自觉大脑反应变慢，成绩也随之明显下降，之后不由自己地反复想一些和别人说话的场景，明知没必要，但自己不能控制，因此心情不好，与同学交往减少，兴趣减退，不爱学习，常感疲乏，多卧床。当时家属未予重视，未诊治，上述症状持续存在。上大学期间仍表现如此，并且反复想问题的情况较突出。于2005年考研失败后病情加重，脑子里经常反复想一些生活中的场景，感到挥之不去，因此不与人交往，整日闷闷不乐，哭泣，自觉能力明显下降，压力大，感到不如人，有消极念头，甚至想过多种方式自杀，但没有实施，睡眠差。当时在我院门诊就诊，诊断“强迫症”，给予“盐酸舍曲林”150mg po qd，“劳拉西泮” 0.5mg po qn等治疗9月，仍控制不住反复想一些自认为没有必要的事情，但当时自觉情绪基本正常，能胜任工作，故自行停药。后于2008年、2010年、2014年病情先后反复，表现基本同前，继续服用上述药物均治疗半年余，因自觉情绪好转停药，但停药后反复想问题的情况未能得到缓解。患者于2020年01月因“子宫内膜息肉”行“子宫内膜清宫术”，术后子宫内放置“曼月乐环”（能缓慢释放孕激素）后病情再次反复，脑子里面反复想一些曾经做过的错事，生活中的小事等，因此情绪低落，自觉大脑反应变慢，记忆力下降，兴趣爱好明显减退，自责，觉得对不起家人，拖累了家人，有消极念头，进食及睡眠较差。当时在我院门诊就诊，诊断不详，给予“氟伏沙明”150mg po qd等药物治疗，疗效差。于2020年3月在我院第1次住院治疗，诊断“中度抑郁发作”，给予“盐酸舍曲林”100-200mg po qd，“阿立哌唑口崩片”5mg po qn，疗效一般。出院后坚持服药，但仍反复想过去发生的事情，走在路上不由自己地看别人的第二性征，如看女性的胸部、关注男性的胡子，值班时看见别人挂在外面的衣服就想摸一下等，明知没有必要，但不由自己，感到非常痛苦，并伴有情绪低落，兴趣减退，能力下降，尚能坚持工作及照顾家庭。于2020年6月门诊复查时调整 “盐酸舍曲林”200mg po qd，“阿立哌唑口崩片”10-20mg po qn治疗，反复想问题的情况稍有减轻。于2020年7月第2次住我院治疗，诊断“焦虑性抑郁症”，先后服用“盐酸舍曲林”200mg po qd、“盐酸帕罗西汀”60mg po qd、“氯米帕明”100mg po bid、“阿立哌唑口崩片”15mg po qn及无抽搐电休克治疗，以好转出院。出院后坚持服药，但强迫症状仍存在，如看见别人的手机想偷，看见地上的痰想舔，看见厕所的脏水想喝，以及一些关于性方面的问题。于2020年12月第3次住我院治疗，诊断“广泛性焦虑障碍”，给予“盐酸帕罗西汀”50mg po qd，“帕利哌酮缓释片”9mg po qd合并无抽搐电休克治疗，效果较好，出院后2周病情反复，表现同前。于2021年先后3次在上海市精神卫生中心住院治疗，诊断“以强迫思维或穷思竭虑为主的强迫性障碍；复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作”，先后给予“盐酸帕罗西汀”、“盐酸舍曲林”、“文拉法辛缓释胶囊”、“丙戊酸钠”、“阿立哌唑”、“富马酸喹硫平”、“氯硝西泮”、“佳静安定”、“氟伏沙明”（具体剂量不详）治疗，疗效欠佳。患者自2022年1月出院后一直坚持服用“马来酸氟伏沙明”150mg po bid、“阿立哌唑口崩片”10mg po qd至今，可间断去单位上班，期间看见男同事就想触摸其生殖器，脑子里会反复出现一些奇怪的想法，比如想自己拍了裸照传到网上会怎样，自己将衣服脱掉跑到大街上会怎样，主要以性方面内容为著，明知自己不会做，但没有办法不能控制自己去想，并感到非常痛苦，伴有抑郁情绪，消极念头，曾一次拿绳子企图自缢，但想到孩子后放弃。曾多次要求去上海市精神卫生中心行“脑深部电刺激术”，但遭到家人反对。于入院1周前威胁家人，企图拿菜刀割腕，后自觉对不起家人而放弃，故要求自愿住院治疗。门诊以“强迫状态”收住我科。患者自发病以来无错认、尿失禁、昼夜节律变化。病史中无伤人、毁物、外走行为，存在自杀观念及自伤行为。既往史：无特殊。个人史：病前性格：外向，脾气急躁。家族史：据家属提供患者奶奶因精神疾病自杀，具体不详。其母亲患有“睡眠障碍”，曾在我院住院治疗，具体不详。父亲患有“睡眠障碍”，曾在我院就诊，具体不详。婚育史：27岁结婚，夫妻感情好，育有1女。月经史：无特殊。

  天水市第三人民医院李刚院长、绵阳市第三人民医院杨昆主任、攀枝花第三人民医院刘鹏副主任、四川省人民医院黄雨兰副主任、四川大学华西医院任虹燕医生、西部精神医学协会刘书君老师先后讨论发言，有以下几种观点：1.患者症状以持续反复思考问题为主，在这个过程中间断出现情绪低落，多处就医，足量足疗程用药效果仍欠佳。目前考虑强迫伴抑郁情绪，症状存在一些获益的成分，将药物剂量降低，合并CPT治疗。2.患者诊断考虑：1.强迫障碍；2.复发性抑郁障碍。患者的强迫素质非常明显，但没有聚焦在人际关系上，不考虑强迫性人格障碍。患者的生物因素非常突出，强迫素质明显，有家族史，建议加大药物治疗剂量，加用非典型抗精神病药物。心理治疗方面建议做共情验证、接纳、适应，和病人讨论治疗目标。3.从道德发展的角度看，患者处于好孩子的定向阶段，对自己的要求是低年龄段水平，强迫可能来自道德冲突，如性欲望方面的冲突。她的强迫症状的加重，可能和生活中一些现实问题有关，心理治疗可以努力尝试帮助病人更好地胜任妻子和母亲角色。4.患者既往多药联用，但药物剂量都在中大剂量，强迫障碍治疗的药物剂量往往较高，可能需要超剂量使用观察疗效，也可以做药物基因检测指导用药。如果确实是难治性强迫障碍，可以考虑MECT。患者近2年症状加重，是否存在其他生活事件，为什么不能接受症状，可以进一步讨论这个部分。5.最近的牛津精神病学教科书引入跨疾病诊断，用症状维度做区分。强迫症被认为存在几个核心维度：排列、清洁、禁忌想法如性和宗教。不同维度的核心症状被认为在病理机制、神经环路和治疗预后都有不同。这个患者以强迫思维为主，多是和性相关的禁忌想法。这类患者通常自知力好，痛苦感高，合并抑郁多。对该患者来说，心理治疗和药物治疗同样重要，DBT部分治疗原则较为合适，让患者学会和痛苦共存。也可以让配偶加入心理治疗，探讨一些关于性关系的问题。6.强迫症状和不同心理发育阶段存在一定相关，患者症状分为两个阶段，38岁似乎是一个分界。16岁时可能是想要控制一些想法，对场景实际上造成强化作用，38岁开始和性有关，这个阶段可能是患者一个真正的性启蒙状态。患者的核心问题是自然性，人性被文明塑造的这一面似乎被打破平衡，不自然非常突出，可能和症状相关。心理治疗需要教育和练习，接受自然性背身，去除反强迫动力，避免激活症状。

孙学礼教授指出：按照节律理论，任何疾病都不是孤立的，而是一个连续的疾病谱。应激引起焦虑，是局部问题，一旦应激源和焦虑脱离，后续开始节律倾向障碍，再发展为节律障碍，最后是失节律障碍。强迫在其中处于认知损害较重的焦虑，如果传统抗焦虑药物无效，存在非典型特征（自杀倾向，激越症状，甲状腺轴功能异常等），应考虑心境稳定剂治疗。强迫在心理层面的解读有三个层面：警觉性增高（如强迫性疑虑、强迫性检查），对现实生活没达到的补偿（强迫意向如强迫性对立观念）和认知异常（缺乏自知力）。对于这个病人，重点是解除她的性压抑。

接下来自贡市精神卫生中心谭友果院长进行了《精神专科医院高质量发展政策解读和实践》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。