西部神精医学

  2022年4月19日，西部精神医学协会培训部第110期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

  本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

  孙学礼教授开场致辞后，甘肃省第二人民医院对上次案例回顾：患者诊断考虑“人格障碍”，换用艾司西酞普兰10mg qd，自觉不真实感好转，出院后未再复诊，失访。攀枝花市第三人民医院汇报本次病案讨论资料。患者：女，15岁，汉族，初三学生。主诉：心情低落、疑被害2年，烦躁易怒10+天。现病史：2年前患者无明显诱因出现情绪低落，高兴不起来，对什么事情都不感兴趣，上述症状持续10+天后自行缓解；此后患者多次出现类似情况，对一般生活状态及学业无明显影响。2021年7月开始，患者逐渐出现敏感多疑，觉得同学、老师在背后议论她，走路时有人跟踪、监视她，觉得自己内心的想法都被别人看透了；觉得家人和家中的环境也和以前不一样了，患者无法描述具体发生的改变，自诉“说不清，就总觉得不对劲”。患者觉得自己拖累了周围的人，觉得自己是罪人，觉得自己对不起他人，认为自己品德不好（因为自己曾经偷偷喝过酒，还打过同学），觉得这些事情都是不可饶恕的。2021年8月，患者出现夜间睡眠差，入睡困难，易惊醒，醒后难以再次入睡，高兴不起来，言语活动减少，多疑、敏感更加突出，称周围的人在议论自己，听到有人说自己坏话，觉紧张、害怕。说夜间听到开门的声音，听到脚步声进了自己家，感觉有人要来害自己。食欲减退，体重减轻，不愿参加娱乐活动。对以前喜欢的画画、下棋等活动也不再感兴趣。不愿出门与人交流、玩耍。有时感头昏、头痛等。2021年8月23日患者到我院就诊，医生建议患者口服药物治疗，患者及其家属拒绝治疗。后患者仍夜间睡眠差，乱语，说周围人议论自己，说自己坏话，认为有人监视自己，有人要来打自己，觉周围环境都变了，紧张、害怕。有时告诉家人“要见谁最后一面”等。于2021年08月30日到我院住院治疗，诊断“伴有精神病性症状的重度抑郁发作”，治疗29天出院。患者出院时凭空闻声、多疑敏感仍然存在。对自己病情认识差，情绪较前改善。出院后由母亲照顾，督促服用“文拉法辛胶囊50mg tid、利培酮2mg bid、安坦2mg qn、阿普唑仑0.4mg qn”治疗。出院10余天后患者回学校上学，仍然敏感、多疑，觉得有人要陷害她等，害怕、紧张，哭泣，曾试图报警。老师发现患者异常，通知家人后被接回家，在家休息10余天，患者凭空闻声、疑被害等症状逐渐消失，随后再次回学校学习。患者返校后与同学、老师关系尚可，成绩在班级中上水平，但患者自觉上课注意力不集中，经常走神，感觉到学习有些吃力，头痛、头昏等，不愿上学，反复请假回家，此后间断上学，于2022年3月中旬休学。患者休学回家后，生活无规律，需家人督促活动、出门等，大部分时间玩手机，不参加娱乐活动。10+天前家属察觉患者情绪不稳，易激惹、爱发脾气，有时情绪激动下捶打母亲。入院前1天，患者强烈表示拒绝服药，并扬言要自杀，还准备了小刀，家人感到担心、害怕，于2022年3月30日送入我院封闭病区住院治疗，2022年4月13日转至心身病区治疗。患者近期饮食、睡眠一般，出院后至今体重增加20余斤，近期体重无明显变化，大小便无异常。既往史：1岁左脚骨折，2岁手关节骨折，治疗后恢复好（具体不详）。月经史：近2月月经不规律，周期提前，经量减少。个人史：父母系农民，初中文化，姐姐卫校毕业。父亲长期外出打工，一年中在家时间1-2月，近2年就近打工，在家时间相对增多。整体家庭经济情况于当地居民经济能力中属中等。父母无特殊宗教信仰，奶奶信奉佛教。母亲性格急躁、开朗、爱唠叨、要强；父亲性格：急躁、要强、敏感。父母经常吵架，近年随患者年龄增大，争吵相对减少。患者母亲系再婚，与前夫育有1子1女，儿子由其前夫抚养，女儿由母亲抚养。父亲38岁与母亲结婚，此前无婚史。患者小学期间性格开朗、活泼，敏感，要强，自我为中心，与小朋友玩耍时需别人听她指挥，遵从其意愿，否则不与别人玩耍，同龄人关系尚可。初中后社交减少、内向、敏感、腼腆。爱好：下棋、画画等。3岁上幼儿园，7岁上小学，学习成绩好。患者与父亲关系好，既往与姐姐关系较好，初中后姐姐对其说教较多，患者对姐姐有时表现抵触。母亲管束相对少。2021 年病后，在姐姐强力推动下入院治疗，故患者对姐姐有怨言，姐姐跟其沟通相对减少，母亲对其管束增加，未上学期间，母亲对其生活督促、管理增加，患者与母亲矛盾增加。同时，患者感到父母经常私下讨论自己（患者诉经常发现父母在说话时，她一靠近便会压低声音），对此相对敏感。家族史：阴性。（详细病史见西部精神医学协会APP）

  攀枝花第三人民医院陈仁德院长、四川大学华西医院任虹燕医生、绵阳市第三人民医院杨昆主任、西部精神医学协会刘书君老师、四川省人民医院周波主任、天水市第三人民医院任俊赏副主任、甘肃省第二人民医院张静霞副主任先后讨论发言，有以下几种观点：1.病史资料中患者情感症状突出，有一些精神病性症状，既往诊断伴有精神病性症状的重度抑郁发作。但本次精神检查患者抑郁心境不明显，更多是原发性妄想，且精神病性症状反复出现，与心境明显不协调。鉴别诊断需要考虑分裂情感障碍，以情感症状为首发症状的精神分裂症，伴有精神病性症状的重度抑郁发作。患者目前病情好转，考虑治疗有效，更多需要加强人际关系建立方面的问题，以及厌学的问题。2.患者思维活动较迟钝、贫乏，以精神病性症状为主，本次入院的主要原因是情绪不稳定，可以和照料者进一步澄清是否是精神病性症状下产生的情绪反应。个人偏向诊断偏向分裂症谱系，患者表现情感平淡、退缩，家人也存在怪异偏执的性格特质。考虑年龄，治疗可选用阿立哌唑、布南色林、鲁拉西酮此类药物，情绪症状可用舍曲林，不要预防性使用苯海索。3.患者存在幻觉、妄想等精神病性症状，同意精神分裂症诊断，通过治疗部分缓解。患者不愿意上学，可能不是阴性症状而是空虚，需要警惕是否存在边缘人格特征。4.患者的症状可解释，不倾向原发性精神分裂症的诊断。患者起病急，过程中伴随抑郁体验，也使得患者对环境的敏感性增高，开始出现敏感多疑。对患者来说十分重要的好友的离开可能会使得她产生很深的自我否定，冲击到她的自我概念，导致对外界人和环境的反应的警觉性和敏感性增高。主体在客体面前非常渺小，形成了一个威胁性客体，在应激下产生一系列症状，背后的动机可能是自恋缺乏。心理治疗可以让她有更多的自我肯定、自信和接纳，作为积极关注的客体，然后去处理更深层的心理动力问题。药物方面可加强抗焦虑治疗和改善认知。5.今天的精神检查以精神病性症状为主，但病史中有明确的抑郁表现，且精神病性症状并不系统，以不安全感、敏感、被害为主，没有明确的幻觉，这些症状在儿童身上发生，更可能诊断伴有精神病性症状的抑郁发作。治疗上可以增加抗抑郁药物的剂量，通过心理支持解决厌学问题，告诉父母在家里给孩子提供一些宽松环境，在这个环境下讨论以后如何面对学校里的情况，给她一些解决的方法。这个孩子住院前成绩很好，考虑她自身的认知功能很好，可能因为生病或药物的原因，今天看起来反应比较慢，也可能是开放式问题少，面对这么多医生紧张，没有家属陪伴等原因，导致了这样一个被掩盖的状态。6.从病史看，目前存在的主要问题是精神病性症状，有一定的泛化趋势，精神检查看到思维迟缓和贫乏，情感反应平淡，认知功能下降，考虑精神分裂症诊断，治疗上倾向于使用鲁拉西酮或布南色林，小剂量维持抗抑郁药物，加强心理治疗。病情缓解后，用最小剂量维持临床疗效，加强社会支持，可能对恢复社会功能有好处。7. 患者症状表现以原发性妄想为主，建议复查核磁共振，完善脑电图，进一步排查相关器质性疾病。

 孙学礼教授指出：患者的核心症状是焦虑。焦虑分为三个层面，体验层面的焦虑，躯体层面的焦虑和认知层面的焦虑。该患者处于认知层面的焦虑，认知损害比体验层面的焦虑重，按现有的诊断标准，可诊断精神分裂症的前驱期，还没达到完全发作期的程度。治疗上以非典型抗精神病药物作为主要治疗方向，可以阿立哌唑加量或选用帕利哌酮，合并SSRI抗焦虑。患者的家庭和社会支持系统不好，预后可能不理想。

接下来中南大学湘雅二医院罗学荣教授进行了《青少年非自杀性自伤行为临床进展》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。