西部神精医学

    2022年3月22日，西部精神医学协会培训部第109期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

  本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

  孙学礼教授开场致辞后，四川省人民医院对上次案例回顾：患者于2月前出院，目前未再出现精神病性症状及发作样症状，已复学。

  甘肃省第二人民医院汇报本次病案讨论资料。患者：女，44岁。主诉：间断感生活不真实、情绪好坏交替4年。现病史：患者自诉病史（拒绝医生与家属沟通），2017年左右因与前夫“感情破裂”办理离婚手续，自此总有一种自己被骗的感觉，当询问具体“被骗”的事件经过、为什么感觉自己被骗或者自己在哪方面被欺骗时，患者不能叙述，只是强调自己因为感情问题受到创伤，使自己变成现在这样。自诉感觉这个世界不真实，看每个人都像是“鬼”，不论看见的对象从事何种职业，哪怕是镜子中的自己，也感觉像“鬼”一样。就这样“浑浑噩噩”坚持生活，工作勉强继续但工作“能力”减退，多次受到领导批评（自诉既往工作能力超强，完全能胜任工作任务，多次受到领导赏识），感觉自己“精神状态”大不如前，感觉自己“病了”，未给单位请假、未向单位报备情况下，独自就医，单位多次询问去向，其简单说“有病，看病去了”。2021年11月在当地住院1月余，告诉医生自己心情不好，受婚姻影响较大，强调自己被欺骗，脑子有时混乱，对之前的事情大部分不能回忆，自己也不知道自己怎么了，就是希望有人关心自己，所以来医院“看病”。住院诊断“抑郁发作”，给予“文拉法辛、富马酸喹硫平、右佐匹克隆”等治疗，自诉经治疗情绪有所改善，但是依旧感觉头脑混乱，看别人像“鬼”，眼前的景象均不真实。为明确诊治，于2022年2月独自来兰州，先后就诊多家医院，多是半夜到医院，具体诊治情况不详。患者承认病来出现过花钱大手大脚、看见什么都想买，买一些不用的东西，和人攀比，花光自己的钱后透支信用卡买东西，目前透支3万元，但是认为那是别人不理解自己，同时补充说因自己来回跑路就医，花费近万元打车费用，但认为这都是“小钱”，与自己的健康相比都是小事。为进一步改善自己情绪，缓解“看人像鬼”的症状，就诊我院，门诊以“双相情感障碍？”收住。患者病来夜眠一般，饮食可，二便规律，生活自理能力一般，体重无明显变化。无明显高热、恶心、呕吐、抽搐等不适。既往史：无特殊。个人史：适龄上学，学习成绩中下，高中毕业后先后在杭州、北京就读会计及商务英语专业，均获取结业证书，毕业后回家在政府部门从事会计工作，初工作能胜任，病后工作能力渐下降。自诉病前性格外向，喜欢与人接触交流，但人际关系不佳。目前处于独居状态，前夫与孩子均不与自己联系，认为父母不关心自己，对自己的病情从不过问，哪怕是住院需要钱，父母也不愿给予帮助。婚育史：25岁结婚，婚姻中存在婆媳不合和遭受家暴，39岁离异。G3P1，儿子体健，离异初孩子由其抚养，但因无法照顾儿子，后儿子与前夫生活。家族史：阴性。

  天水市第三人民医院李刚院长、四川大学华西医院董再全医生、绵阳市第三人民医院宋辉医生及杨昆主任、四川大学华西医院任虹燕医生、四川省人民医院周波主任先后讨论发言，有以下几种观点：1. 患者症状主要有两方面：解离症状及情绪症状，考虑是创伤和应激障碍的一些问题，治疗考虑改善焦虑抑郁情绪的药物，结合认知行为治疗。2.患者对症状过度关注，认知偏执，行为冲动不计后果，意志行为病理性增强，诊断偏向偏执性精神病。治疗上可以加强抗焦虑药物的使用，加大改善认知的力度。3.患者的核心问题是人际关系问题，继发情绪和行为问题。患者早年依恋关系是不安全的依恋，后续又经历家暴和离异，出现分离症状，需考虑b类人格，更偏向边缘性人格。治疗上建议以抗焦虑为主，小剂量抗精神病药物，重点是心理治疗，比如精神动力学治疗，心智化治疗，包括DBT里的正念。4.患者诊断：1.分离障碍；2.边缘性人格障碍。患者的症状以不稳定为主要特征，包括情绪不稳定，行为不稳定，亲密关系不稳定，自我意识不稳定。治疗上以心理治疗为主，正念对于分离症状是最有效的方法。5.患者属于a类人格障碍，行为怪异比较明显，更靠近分裂样或分裂型。患者没有明确的认知功能减退证据，建议停用艾地苯酚。6.患者有一个焦虑的背景和人格的背景，人格更偏向偏执性的人格特质。离异对患者来说是一个应激，可能在恶劣心境的基础上出现重性抑郁发作，但目前双相的依据不足，购物是缓解抑郁的一种行为。治疗上应是抗抑郁抗焦虑，小剂量的抗精神病药物改善认知，辅以心理治疗。

孙学礼教授指出：患者存在非真实感和幻想，是一组分离症状，此外还有情绪不稳的问题，倾向表演性人格障碍，对社会功能造成损害。患者在目前年龄仍存在表演性人格，是心理发育不成熟的表现，因此处理问题的方式及适应能力较差，通常采用不成熟的应对模式解决问题，非真实感也是一种逃避。治疗上应以抗精神病药物及抗焦虑药物为主，指导她寻找一个她能适应的环境。

接下来四川师范大学游永恒教授进行了《走出家庭教育的误区，促进孩子心理健康》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。