西部神精医学

  2022年1月18日，西部精神医学协会培训部第108期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

  本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

  孙学礼教授开场致辞后，四川大学华西医院董再全副主任对上次案例回顾：患者倾向处于节律障碍阶段，予艾司西酞普兰20mg，德巴金500mg，帕利哌酮9mg及苯海索对症处理。经1月治疗后，患者情绪稳定，假性幻听仍存在，能正常沟通，无明显紊乱言行，自知力不完整，服药依从性欠佳。

  随后，四川省人民医院汇报本次病案讨论资料。患者：男性，16岁。主诉：发作性头晕、恶心22天，感被害20天，发作性全身无力6天。现病史：入院前22天，患者无明显诱因在小便时突感头晕、视物旋转、站立不稳，伴耳鸣，有电流声，伴耳闷感。感恶心，后眼前发黑、全身无力，意识丧失后倒地，碰到枕部，自诉一分钟左右恢复意识，醒后觉全身乏力、头昏。患者未做特殊处理。20天前患者觉自己脾气变得比以前暴躁，打游戏时容易骂人。认为同学都在嘲笑自己，即使他们很远也能听到在说自己坏话，具体说什么患者不清楚、认为班上同学要偷自己的手机、高年级的“李昊”要害自己。认为体内有个骨头会从肚脐眼里突出来。感觉自己脑袋反应变快了，能力变强了。有时控制不住发笑。自诉有想闯红灯的冲动，上楼梯时必须要数阶梯的层数，不数心里难受。白天昏昏沉沉，感觉周围一切都不真实。晚上会出现头晕，伴有恶心、呕吐。睡觉时经常梦到鬼，梦到“李昊”骂自己，对自己说“你完了”，梦中闻到灭火器的味道、闻到及尝到精液的味道;梦到有人摸自己隐私部位。患者认为上述症状是在梦里发生的。14天前患者感觉自己在重演自己的梦境。自己梦到过一模一样的学校选举大会等。认为真的有人在拉自己的四肢和头，的确闻到及尝到了精液的味道。认为有人把自己的被子拿到了操场。耳边听到有一个年轻男人叫自己的名字，声音不熟悉，有一个老一点的男声在耳边一直念大悲咒，患者听到后感烦躁，有时会与声音对骂。上述自笑、感被害、被议论感等持续存在。患者控制不住担心、紧张，感情绪低落(3/10分)，高兴不起来，兴趣下降，自我评价降低，感到无助，否认消极想法及行为，入睡困难。期间患者有干咳、流鼻涕、发热等症状（最高温度37.5℃）。6天前老师发现患者异常通知家属接患者检查，于东院行头部CT未见明显异常。家属发现患者说话与现实不符，说一些没有发生过的事情。看到碎掉的玻璃便说是自己砸碎的，说自己打烂了-辆车，但并事实没有发生。说话时注意力不集中，说话逻辑混乱，但仔细思考时能说出逻辑通顺的话。每晚夜间患者觉烦躁、易怒，会感觉身体某个部位痛、痒(部位不定)，后出现全身发抖，持续不到一分钟后出现身体蜷缩，全身乏力，呼之不应，有控制不住发笑、哭泣或吼叫，发作时间几秒钟，自诉发作过程中意识清楚，但说不出话。现患者为求进一步治疗来我科门诊，门诊以“急性而短暂的精神病性障碍”收入我科。自患病以来，患者精神可，食欲可，入睡困难，小便尿频，大便未见明显异常，近期体重无明显变化。既往史：小时候几乎每个月都会感冒、发烧一次(最高温度不详)，既往无抽搐史。个人史：6岁之前由父母抚养，6岁之后由于父母外出工作，交给爷爷奶奶抚养，奶奶对患者溺爱，与患者关系好。患者12岁时奶奶去世，后跟着父亲的哥哥及其他亲戚生活，每天自己煮饭吃，父母一周回家看望一次，沟通交流少。父亲对其要求严格，经常打骂患者，母亲对患者较温和。患者与父母关系一般。小学时朋友较多。上初中后班上部分同学欺负患者，让患者背书包，向患者要钱，命令患者做事情，不做就威胁要打当时初中班上有12个好友，也被欺负。上职高后与室友及同学关系好，曾有高年级同学威胁过患者，但并未有实质行为。个性特点：敏感、细腻、多疑、胆小。小学时性格较开朗，爱交朋友，上初中后变得较内向。家族史：阴性。入院后辅助检查：心脏彩超提示:三尖瓣轻度关闭不全；头颅MRI+MRA提示:1、MRI平扫颅内未见确切异常。2、MRA:左侧大脑前动脉A1段开窗畸形。3、左侧下鼻甲肥厚；鼻咽顶后壁增厚，考虑腺样体肥大所致；海马冠状MRI平扫提示未见明显异常；普通脑电图未见明显异常；视频脑电图提示异常波：在睡眠期，右侧额、枕、颞区可见反复多次高波幅尖波、尖慢波发放；未监测到临床发作。

  四川大学华西医院董再全医生、西部精神医学协会刘书君老师、绵阳市第三人民医院杨昆主任及武桥博士、四川省人民医院周波主任先后讨论发言，有以下几种观点：1.患者急性起病，首次发作有较明确的意识障碍，精神症状丰富，后几次的频繁发作无意识丧失的证据，需考虑是否存在原发性或继发性获益，导致真性发作和假性发作混合的状态。在器质性精神障碍，精神病性精神障碍和心因性精神障碍中，更倾向于心因性的问题。处理上建议强化情绪和认知的对症治疗。2.患者的症状有创伤的部分，一些欺凌歧视的经历可能和心因性幻觉妄想有关，可以从人格和心理层面处理。发作性的部分则显得难以解释，需要关注的是其中有一些性相关的症状，是否可以用促进性发泄和表达的方式来缓解。3.患者起病急，病程短，有上呼吸道感染的症状，可疑的阵性意识障碍，进行性加重，视频脑电图提示尖慢波，诊断倾向于脑炎所致的精神病性障碍，共病癫痫发作。患者的症状缺乏现实感，缺乏精神动力学证据，不太支持假性癫痫，也即分离转换障碍的诊断。4.患者的视频脑电提示发作区域在右侧大脑半球，和左侧肢体的抽搐样表现符合，需要明确患者视频脑电异常的同时是否有肌电发作。5.患者的癫痫发作符合发作性、重复性和刻板性的特征，发作时间短，发作后有持续数分钟的全身乏力，视频脑电图有尖慢波，考虑是真性癫痫。使用抗癫痫药物后反而出现癫痫增加，可能和抗精神病药物降低癫痫阈值有关。虽然没有找到脑炎的证据，但患者起病急、病程短，激素及抗病毒经验性治疗后好转，均支持器质性精神障碍的诊断。

孙学礼教授指出：大医学应该以人为中心治疗，而不是以学科分界治疗。治疗分为三个维度：症状维度、病理生理维度、病理心理维度。对该患者而言，没有找到明确的病理损害，病理心理的介入也比较困难，主要从症状维度进行治疗。患者症状表现以意识范围缩窄为核心，是分离障碍，治疗上需要用抗精神病药物改善认知、抗癫痫药物改善节律，抗抑郁药物改善情绪。目前没有脑炎的病理依据，建议停用糖皮质激素。

接下来北京大学赵曦进行了《易学的天人思想》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。