西部神精医学

    2021年12月28日，西部精神医学协会培训部第107期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

    本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

    孙学礼教授开场致辞后，空军军医大学西京医院对上次案例回顾：患者在原有氟伏沙明150mg的基础上，加用坦度螺酮30mg加强抗焦虑治疗。出院时患者情绪稳定，烦躁、担心减轻，但仍认为妻子出轨是事实，整体怀疑程度较前减轻，对妻子关注度较前下降。出院后电话随访，患者自诉饮食、睡眠可，情绪稳定，自诉记忆力差，称自己不再追究妻子出轨的事。家属反映其病情稳定，做家务动力下降，交流减少，未再出现猜疑。

    随后，四川大学华西医院汇报本次病案讨论资料。

    患者：男性，13岁。主诉：脑中出现声音3+年，情绪欠佳3+月。现病史：患者3+年（小学四年级时）前无明显诱因出现脑中有一个男生的声音说让自己害怕的话，基本每天都会有，出现时影响自己心情，感觉较紧张。其后脑中的声音逐渐出现命令自己做事情，且出现频率越来越高，会命令自己反复洗手，甚至有时会命令自己去犯罪及杀人。患者自述如果不听从脑中声音的命令，可能会出现可怕的事情。但如果是自己不能完成的事，自己会努力控制自己不去做。患者会与脑中声音对话，声音出现时感害怕或愤怒，脑中声音消失时感情绪尚可。担心有人要伤害自己及家人，自述看到街上的陌生人也会担心害怕他们会害自己，针对自己。能坚持上学，学习成绩可。3+月前患者遇到与学业及人际关系有关的事件后逐渐出现情绪压抑，易哭泣，感自责无助，对什么都提不起兴趣，开心不起来。存在消极想法，反复想结束生命，否认有伤害自己的行为及计划。感觉整天都会头晕、心慌不适，怕冷，感全身发抖。感食欲下降，吃饭需要他人催促才愿意吃。夜间睡眠尚可。患者感脑中声音出现频率增多，常命令自己反复洗手反复检查门窗等。患者出现花钱大手大脚，会花1000多元来买笔或名牌。家属遂带患者于绵阳第三医院就诊，诊断“强迫症”，给予“氟伏沙明 100mg bid，富马酸喹硫平 0.1g qn”治疗，患者感情绪稍好转，白天精神差，脑中声音出现频率减少不明显。病程中未引出情绪高涨、自我评价增高等症状。今为求进一步诊治，门诊拟以“精神分裂症”收入我科。自发病以来，患者神志清，精神稍差，食欲下降，夜间睡眠可，二便正常。体重无明显变化。既往史：无特殊。个人史：生于原籍，母孕期正常。有一大5岁姐姐。否认烟酒史。患者父亲为中学老师，母亲做一些小零工。自小由爷爷奶奶带，家长较溺爱。病前性格：妈妈诉感患者较同龄人相比较幼稚，很胆小，喜欢和家人撒娇，比较乖巧。患者从小易紧张，会看脸色，喜欢讨好别人。有时看到家人生气会被吓到，呆呆的站着不敢动，连眼珠都不敢转。患者2月大时曾被声音吓到，后全身僵硬不能动，于当地医院行相关检查未见异常，其后自行恢复。家族史：否认家族中有类似精神疾病。母亲及奶奶性格都很急，易紧张。

    四川大学华西医院董再全医生、绵阳市第三人民医院宋辉主任及杨昆主任、四川大学华西医院马渝根教授、德阳市人民医院刘平主任、西部精神医学协会刘书君老师、四川省精神医学中心黄玉兰主任、天水市第三人民医院李刚院长、自贡市精神卫生中心向清清主治及叶安红副院长先后讨论发言，有以下几种观点：1. 患者有持续的慢性应激背景，表现高警觉性伴激越症状，考虑焦虑的衰竭，处于节律紊乱阶段，认知损害较一般焦虑较重。2. 患者的诊断需考虑强迫障碍、精神分裂症、伴精神病性症状的重度抑郁发作，分裂情感性障碍。从症状表现看，倾向诊断待分类的精神障碍，强迫症状比较突出。青少年的症状容易表现四不像，疾病发展过程中在谱系间不断变动，可以对症治疗，看今后的走向。3.儿童青少年期由于自我的不稳定会出现分离症状、非现实感，但患者的幻觉呈现现实检验能力受损，也没有反强迫，考虑精神分裂症可能性大，伴强迫症状。抗精神病药物建议利培酮，喹硫平足量也可以，合并心理治疗。4. 从人本主义心理学，也就是当事人中心的视角来看，人格是对待自己、对待人际关系、以及对待强烈刺激的应对方式。如果患者继续住院治疗，心理治疗应该偏向早期生存成长的感受。幻听是有意义的，也就是内心在创伤下带来的恐惧感。慢性压力带来精神、情绪方面的迟钝，会引起一些症状。5.患者有比较明显的幻听，但这个声音是假性的，可以理解为自我对话，未必是精神病性症状，可能是人格的一种体现。幻听声音是男性，可能表达自身、是内心的表现。他没有妄想那种坚定不移的信念，更多的是紧张焦虑，可能和生活及教育背景有关，我认为是强迫的表象。6. 患者的核心自我未形成，可能是压迫性的客体让他失去了自我生长或存在的机会。爷爷奶奶作为客体，替代了患者的自我功能，而父母可能更弱，替代不了，因此症状爆发。患者并不反感幻听，而是借助幻听代为执行自我功能。患者的“强迫”症状是随机的，没有象征意义，更偏向一种刻板行为。治疗方面建议加强抗焦虑，需要一位强大的治疗师帮他解决问题，增强自我成长。7. 患者的症状表现为两条线：强迫和情绪问题。他的焦虑症状明显，幻听频率在增高，但对社会功能影响不大，有强迫行为但无强迫思维，自知力存在。“幻听”可能是是内在的表达，将不敢表达的东西通过声音表达。强迫部分药物效果不好，应该通过心理治疗干预。8.患者主要的症状表现为强迫和幻觉。幻觉基本固定，需要考虑是否代表父亲在脑海中应激的体现。目前考虑是焦虑的衰竭，需要抗焦虑及心理治疗。9. 假性幻听更多是不完整的、模糊的。命令性幻听多是真性幻听。患者社会功能衰退不明显，精神分裂症可能性不大，呈现的强迫是自己的一种想法以幻听的形式表现出来，父亲以幻听的形式控制他。目前考虑待分类的精神障碍，针对目前的症状可以诊断抑郁发作。建议少用抗精神病药物，以抗焦虑抑郁为主，结合心理治疗。心理治疗过程中有意义的幻听会消失。10. 幻听是感知觉障碍，强迫障碍中不出现幻觉。对于这个患者，幻觉和情绪的关系说不清楚，倾向于有一定联系但不完全相关，诊断可考虑分裂情感障碍。

孙学礼教授指出：分析症状及来源是治疗的关键，贴标签是次要的的，最终治疗落脚在症状群。精神病性症状应该以思维障碍为主，对现实检验能力完全丧失，对患者的影响很大，因此该患者没有精神病性症状。不能赋予行为的意义是病理性抑郁，而患者还在探索、寻找行为的意义，因此该患者没有抑郁症状。假性幻觉是不能控制出现的表象，分离症状市场出现，而分离症状是未成年人应对外界冲突的方式。这个冲突指没有安全感，渴望权威，因此患者在主观世界中树立权威，出现分离症状，最终是焦虑状态。因此，药物治疗方案需要一个组合。患者才13岁，人格尚在发育中，预后可能不太好。

接下来四川大学华西医院马渝根教授进行了《谈谈对当事人中心疗法心理治疗观的理解和运用》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。