西部神精医学

  2021年10月19日，西部精神医学协会培训部第105期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

  本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。孙学礼教授开场致辞后，德阳市人民医院对8月案例回顾：患者出院后定期随访，坚持药物治疗，未继续心理治疗。目前已复学，前2周略不适应，目前情绪稳定，学习成绩及人际交往表现均可。患者治疗效果可，考虑痫样发作和心理因素关系较大，支持分离转换障碍的诊断。绵阳市第三人民医院对9月案例回顾：患者治疗动机较强，心智化改善好，通过情绪应对技巧、沟通交流技巧的学习及个体心理治疗，情绪不稳定好转，人际交往认知调整较好。随后，重庆市精神卫生中心汇报本次病案讨论资料。患者：男性，25岁。主诉：自语，自笑，疑人针对9年。现病史：该患者于2012年无明显诱因逐渐出现精神活动异常，表现为自言自语，称有人在和他说话，别人说话、咳嗽或一个眼神都是在针对他，对他不利，无故发笑，症状持续1月左右随后到重医精神科门诊就诊，诊断"精神分裂症"，建议住院治疗，家人未同意，之后到大连某心理治疗机构治疗1个月无效，家人又在网络上联系到颜某某教授求治，服用"奥氮平、氨磺必利（具体剂量不详）"等治疗，病情好转后加服"五氟利多（剂量不详）"治疗，患者恢复如常人，能正常上学，之后逐渐减药到只服用"五氟利多"维持治疗。称服药后出现睡眠增多，坐立不安，双下肢发痒，2016年自行停药，于2017年9月病情波动，表现对声音敏感，称有人要害他,紧张,害怕，但当时未给予系统治疗。于2019年3月首次住我院，诊断"精神分裂症"，予以"阿立哌唑口崩片25mg/日"治疗1月余好转出院。出院后患者未坚持服药，2019年10月病情波动，表现为时常听到房间外有嘈杂的声音，干扰他的生活学习，因此感到心烦，头痛，失恋后一次性自服"右佐匹克隆约10片、阿立哌唑80片"自杀，当时出现神志不清送医院洗胃抢救3天后恢复正常。后于2019年10月30日由其父母陪同来我院住院治疗，仍诊断"精神分裂症"，给予"阿立哌唑25mg/日、喹硫平片0.3/日"治疗82天后好转出院。出院后家人监督服药两个月后患者要求自行服药，此后患者自行服药，家人未再监督。2020年6月患者家属接到楼上邻居的电话，称患者总是到楼上找，称楼上有声音，家人将患者送到乡下外公家居住。2020年7月底患者打电话给家人称那些人跟着他去了，紧张，称外公在他的饭里放药，打电话报警，家人赶到后将患者送来我院,门诊以“精神分裂症”再次收入院。患病以来，进食可，睡眠欠佳，二便基本正常，体重无明显变化。病中曾有动手打父亲的行为，有自杀行为。既往史：既往健康。个人史：家中独子，适龄读书，成绩可，大专文化，未婚，无烟酒等不良嗜好，否认性病及冶游史。病前性格内向。家族史：阴性。

  华西医院董再全医生、绵阳市第三人民医院杨昆主任、西部精神医学协会刘书君老师、德阳市人民医院周鑫医生、自贡市精神卫生中心童颜医生、空军医科大学西京医院王化宁主任、成都市第四人民医院李云歌副主任先后讨论发言，有以下几种观点：1.建议调整用药策略与方向，从完全消除症状转变为改善体验及恢复功能。疾病的界定除了症状以外，还需要明显影响社会功能或持续的痛苦体验。有时候，无法消除症状并不意味着功能无法恢复，过多地关注症状消除可能带来过多的药物副反应。此外，认知、情绪、行为三者存在相互关系，改善情绪、降低警觉性也有利于调整认知。因此建议减少非典型抗精神病药物，加用抗抑郁药物甚至心境稳定剂。2.患者的联合用药过多，虽然主观感受和病情改善尚可，但还是建议尽量不要三联使用抗精神病药物，也不建议使用心境稳定剂。除了药物治疗外，也需要考虑心理治疗。精神分裂症患者的心智化水平较低，应首先使用足量足疗程的抗精神病药物改善心智化水平。目前患者自知力恢复尚可，可以做疾病教育以早期自我监测复发，做动机练习以提高服药依从性，做个案管理以了解用药副反应。3.增加对精神病性症状的理解有助于从根本上消除症状，因此需要了解患者症状背后的动机。对这个患者而言，他的幻觉妄想背后似乎有一定的强迫色彩。咳嗽、敲击等的常规象征意义是警示、提醒，在该患者身上大量存在，可能作为自身的监督者提示自己的某种不恰当。由此推断，该患者的道德体系和超我可能发展过度，内化为自我监督，以幻听的形式表现。心理治疗一方面可以做体验填充，通过生活方式改造来减轻症状，另一方面需要更深入的认知教育和再探讨，提高对自我的许可度，做深度的人格塑造。药物方面建议增加抗焦虑治疗。4.患者整个药物方案调整的周期很长，建议做基因检测，可以提供药物代谢、有效性及副反应三个维度的信息，以更好地指导治疗。对于此类病程迁延的患者，药物维持治疗的时间建议更长。5.出于改善认知和情绪症状的考虑，建议联合使用5-HT受体激动剂，如帕罗西汀。虽然精神检查未引出强迫思维及行为，仍考虑患者的幻听带有强迫色彩，可以加用一些抗焦虑药物。6. 表面上患者情绪症状不明显，但似乎显平淡，动力缺乏，自知力不完全，在后续治疗中需考虑这一点，帕罗西汀、丙戊酸盐可能有帮助。

 孙学礼教授指出：精神分裂症的核心症状是精神病性症状，这需要满足以下几点：1.影响社会功能；2.以认知损害为主要表现；3.以思维结构或思维内容障碍为主要特征；4.现实检验能力受损。依照传统精神病学的观点，该患者思维结构尚完整，以情感性妄想为主，社会衰退不明显，现实检验能力部分存在，不太符合经典的精神分裂症表现。而如果以新观点来看，精神分裂症这个概念本身的内涵不统一，建议慎用标签诊断，以具体分析症状为主。该患者关系妄想明确，幻听明确，存在认知损害，考虑认知层面的焦虑。可用帕利哌酮改善认知，帕罗西汀抗焦虑，不要联用同类药物，按需使用苯二氮卓类药物。

接下来成都市第四人民医院李云歌教授进行了《网络游戏成瘾的心理动力学分析和心理干预》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。