西部神精医学

    2021年11月23日，西部精神医学协会培训部第106期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

    本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。孙学礼教授开场致辞后，重庆市精神卫生中心对上次案例回顾：患者诉敲击声消失，听到咳嗽声后无头痛。目前帕罗西汀40mg、帕利哌酮9mg治疗中，诉思维迟钝，下午4-5时感紧张。

  空军军医大学西京医院汇报本次病案讨论资料。患者：男性，59岁。主诉：心烦、敏感多疑1年余。现病史：患者于2020年2月看到妻子玩手机后开始怀疑妻子有外遇，反复检查妻子的手机，查看其聊天记录，即便无证据也会怀疑是妻子已将聊天记录删除，有时会翻妻子的包，清点钱数，如果有变化，便会质问妻子，只要妻子出门，就会怀疑她去见别人，甚至偶尔会跟踪妻子，回家之后经常会检查妻子是否在家，在干什么，看到妻子身上有黑色印记，便认为是妻子在外面为了性兴奋而注射吗啡后留下的针眼。之后患者逐渐出现情绪烦躁，容易发脾气，经常与妻子发生争执，严重时会动手打妻子，坐立不安，容易胡思乱想，难以控制，做事情提不起兴趣，不太关心母亲、孩子，注意力基本都在妻子身上，食欲尚可，入睡困难，易惊醒，醒后无法再次入睡，严重时一整晚都在想与妻子有关的事情。2020年12月于我科门诊就诊，考虑诊断“偏执状态”，给予帕利哌酮缓释片9mg/日，帕罗西汀20mg/日，服用半年余，对妻子的怀疑提及较以前少，睡眠改善，出现反应迟钝，偶有发呆等情况，2021年6月患者自行停药。同年9月上述症状再次加重，疑心重，不让妻子出门，妻子上厕所时间稍微延长，便会怀疑她在联系别人，会烧掉妻子内衣，认为这是别人送的，情绪低落，高兴不起来，烦躁，坐立不安，紧张担心，在家什么都不想干，经常抱怨妻子，生活懒散，不太注意个人卫生，食欲减退，偶有悲观消极观念，记忆力下降，偶有发呆。2021年10月于我科再次就诊，考虑诊断“偏执状态:精神分裂症，抑郁症，双相情感障碍”，给予帕利哌酮缓释片9mg/日，帕罗西汀20mg/日，盐酸苯海索2mg/日，服用至今，除睡眠好转外，余症状均无明显改善，现为进一步诊治，家属带其来我院就诊，门诊以“偏执状态:精神分裂症，抑郁症，双相情感障碍”收住。近1月以来食欲尚可，精神休息一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。既往史：2020年6月份于当地医院行冠脉造影，诊断“冠心病”，长期口服阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀等药物。个人史：病前性格:偏内向话少，小心谨慎，脾气温和，基本不与人发脾气。无吸烟史，偶有饮酒，1年约5-6次，目前已经戒酒。家族史：舅舅、表妹有精神异常史，具体不详。

  四川省人民医院周波主任、成都市第四人民医院于跃医师、绵阳市第三人民医院宋辉医师、杨昆主任、华西医院董再全医师、西部精神医学协会刘书君老师、谢玲工作室谢玲老师先后讨论发言，有以下几种观点：1.患者起病年龄晚，无明显生活事件或其他诱因，临床表现为嫉妒妄想，否认其他精神病性症状。需要除外器质性或精神活性物质所致精神障碍。患者有饮酒史，但次数和量都不大，可排除。额叶有少许脱髓鞘改变，但不至于引起目前的症状。因此诊断考虑妄想障碍，治疗选用帕利哌酮和氟伏沙明，同时治疗继发的情绪症状。2.患者MMSE评分为26分，尽管在正常范围，但就年龄和教育程度来说可能还是有认知功能下降。抑郁状态的假性痴呆可能导致认知损害，但今天的精神检查中患者的情绪问题不突出。家属提供病史称患者在嫉妒妄想外，还有理解能力下降。认知障碍在老年人身上出现，合并一些精神病性症状，特别需要考虑器质性问题。磁共振目前未发现能够解释症状的病变，但也需考虑患者是否有神经系统变性。患者的整个病程中存在逐渐加重的趋势，有可能是停药导致的精神症状复燃，但也要警惕神经系统变性疾病的早期表现。建议完善腰椎穿刺术，排除自身免疫性脑炎。老年人起病急的话还存在肿瘤的可能性，自免脑有部分是肿瘤介导的免疫导致的神经系统损害。3.患者家族史阳性，和症状表现联系还是支持妄想性障碍的诊断，也就是以前说的偏执性精神病。药物治疗效果可能比较局限，能够将症状控制在一定程度，在此之外可以做一些心理治疗比如DBT。具体操作包括和家属宣教疾病的生物学机制，和患者讨论多巴胺功能，讨论这种现象对他的影响，增加治疗依从性。4.对于这个患者而言，我们很难找到明确的病因，是一个多因素综合作用的结果。帕利哌酮的剂量还可以增加，结合苯海索或是苯二氮卓类药物减轻副反应。氟伏沙明作用较弱，可考虑换成帕罗西汀或草酸艾司西酞普兰。心理治疗是有必要的，患者存在很多不合理的认知，可以考虑CBT。目的不是解除症状，而是降低这些想法带来的负面影响。5.患者主要表现一个敏感多疑的症状，和生命阶段的一种变化相关。患者的症状很多具有“性”特征，从动力学解释，是否和退休，社会功能解除，及性功能下降有关。人有三重生命：生理生命、心理生命和社会生命，这个男性生命重要的表征是生理层面的性，而离岗可能意味着社会生命的消减。短期治疗可以给予促进性功能的药物，改善感受从而改变认知；长期治疗需要构建男性生命，让他做一些能掌控的事情，建立核心自信，取得关系的平衡。6.患者将老伴投射为一个要迫害他、背叛他、惩罚他的女性，这背后可能是因为“我”变弱了，不再那么强大和完美，也可能是“我”对岳母的照料里有一些不太好的事情，这需要收集更多的信息。在这里面，非常严苛的超我一定会攻击自己，攻击的部分投射到老伴身上。在精神检查中，患者的主观体验和现实存在一定差距，自我评价和感知很差，这和严苛的超我是有联系的。

孙学礼教授指出：超价观念和妄想的区别在于内容是否有源可溯，该患者的嫉妒妄想既有应激因素，又和偏执相关。患者缺乏自信，一是因为内在没有强大的能量，二是离岗，没有安全感，实际上是应激的特殊反应，是感觉层面的焦虑。如果出现偏执，则是认知层面的焦虑。对于这个病人的治疗，抗焦虑为主，改善认知为辅，此外还需要改变他的生活方式。如果患者能恢复部分社会功能，比如退休后还能做事、赚钱，可能即使有一部分怀疑也不会过于影响生活。

接下来谢玲工作室谢玲老师进行了《精神分析个案建构——动力性心理治疗的个案概念化》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。