西部神精医学

  2021年9月28日，西部精神医学协会培训部第104期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

  本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

  孙学礼教授开场致辞后，绵阳市第三人民医院汇报本次病案讨论资料。患者：女性，18岁，主诉：情绪及自我认知不稳定、空虚冲动2+年。现病史：2+年前，患者无明显原因出现情绪不稳定并逐渐加重，主要表现经常有时无原因有时一点小事容易激发患者非常强烈的情绪，常与他人尤其母亲暴怒争执，摔东西，难以控制情绪及行为。情绪激烈时经常会有头痛，继而用头撞墙来缓解。激烈的情绪往往较持久，情绪平复后又会再次无征兆的波动，一天中会波动数次。对人际关系敏感，对他人不信任，诉只信任母亲，但是和其感情也一般，缺少情感沟通。恋爱期间会害怕男友抛弃自己，对其猜疑而不断“考验”对方，导致分分合合数次。曾因一次分手后情绪崩溃低落，严重失眠，食欲下降，疲乏无力等，曾在河南某医院住院治疗，诊断“抑郁症”，具体不详，服用阿戈美拉汀50mg qn治疗，服药半年左右，自诉改善不明显，病情反反复复。经常感觉自己“很空”，活着没意思，对未来没有打算，不知道自己做什么，空虚感让患者很痛苦，有时会用大量进食填补。对自我定位不稳定，有时觉得自己能考好大学功成名就，有时会想着回归山村老林不问世事等。患者2年来病情始终存在，抗抑郁治疗效果不佳，并且情绪波动快、人际关系不稳定等，故自己觉得不像抑郁症。偶然在网上查询边缘型人格障碍后认为自己符合这个疾病，打听到我院后故来求治。门诊以“边缘型人格障碍”收入我科。患者自发病以来，食欲可，睡眠差，大小便如常。否认持续的情绪高涨、精力充沛，兴奋话多等，有阵性冲动行为。既往史：平素体质良好。个人史：三岁之后与父母一起生活，父母关系欠佳。因父亲工作原因曾多次搬家、转学，成绩好，与同学关系欠佳。家族史：生于原籍，母孕期正常；同胞2人，行2，有一姐姐大其7岁；否认吸烟史，否认饮酒史。3岁前由奶奶及母亲抚养为主，情感满足较少。母亲反映其1岁前“难养”。父亲性格易冲动，在患者7岁时入狱，具体不详。病前性格：个性任性、敏感多疑、情绪反应强烈持久。

  天水市第三人民医院李刚院长、成都市第四人民医院王微医生、自贡市精神卫生中心余寒医生、西部精神医学协会刘书君老师、华西医院董再全医生、绵阳市第三人民医院杨昆主任先后讨论发言，有以下几种观点：1.患者在过去两年处于持续的不稳定状态，包括情绪、行为、人际关系和自我认同的不稳定，因此边缘性人格障碍诊断成立。情绪和行为的不稳定可能和遗传生物因素关系比较密切，自我意识和亲密关系的不稳定更多的是后天环境因素。治疗方面以心理治疗为主，药物治疗为辅。2.边缘性人格障碍易伴发情绪问题，需要和抑郁、双相障碍进行鉴别。该患者无此类共病，但情绪波动明显，建议使用稳定情绪的药物。患者的治疗动机强烈，亲密关系的破坏性对其影响较大，心理治疗可以从这方面入手。3.情绪不稳定可以是应激性反应，这在形成自我的人身上会发生。但这个患者的情绪不稳定是精神空虚的表现。人不同心理发育阶段的快乐来源不同，自恋阶段的快乐来自于他人，自我中心阶段的快乐来自自我，突破自我中心阶段的快乐对事物的兴趣，最后一个阶段我们具备抽象能力，创造性和发现带来更深远的快乐。这个患者固着于早期自恋未形成的阶段，因此没有心理层面快乐的能力，通过食物填补获得短期的快乐。咨询师需要带领她发展出心理层面快乐的能力，把缺损的结构建立起来。4.患者十分看重人际关系，背后可能是偏执或超价观念，认知较为固化。除了在心理咨询建立信任关系以外，可能可以增加一些改善认知的药物。5.患者的边缘性人格障碍属于高功能，表现在：①有治疗动机；②无精神病性症状；③无反复强烈的自杀冲动；④无共病。该患者的预后可能较好。

 孙学礼教授指出：这位患者的诊疗过程体现了精神医学这些年的变化，从强调社会化转到强调疾病化，其实是从一个极端走向另一个极端。患者的问题主要是缺少底线教育，因此情绪不稳定，及时行乐。这背后还存在恋父情结未解决，也就是性压抑。家庭和社会给患者的安全感不够，因此她价值取向的建立晚于别人，归属感缺失。心理治疗的功能是教育，让她拥有被社会接纳的能力，同时药物对症治疗。患者的预后应该还可以，但自我中心会导致人际关系上的很多冲突，最终形成社会的差异化发展。

接下来同济大学附属同济医院陆峥教授进行了《焦虑障碍的临床治疗》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。