西部神精医学

    近日，西部精神医学协会培训部第103期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

    本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。孙学礼教授开场致辞后，西南医科大学附属医院对上次案例回顾：患者已好转出院，恢复上学，目前情绪稳定，定期门诊随访。

  随后，德阳市人民医院汇报本次病案讨论资料。患者：女性，14岁，主诉：心情差1+年，反复恶心、呕吐、不想上学10+月，加重2+月。现病史：入院前1+年（2020.05），患者漏斗胸手术康复后返校出现情绪低落，感到自卑，平常打扮总是把自己遮的严严实实，经常哭泣，甚至出现自伤行为，成绩明显下降，自责，当时能勉强坚持上学，暑假期间情绪平稳，家属未引起重视，未进行治疗。2020年10月患者因担心考试成绩不理想，出现哭泣，反复诉躯体不适，不愿意上学。2020年11月患者因与朋友关系破裂，病情加重，出现恶心、呕吐、食欲差等消化道症状，曾在当地进行心理咨询1次，治疗后患者情绪有所改善后返校上学，在学校患者感到同学孤立自己，情绪更加低落，就不愿意去食堂吃饭，饮食变得不规律，体重较前下降。2020年12日患者在母亲的帮助下和朋友关系缓和侯情绪改善，学习积极性增加，消化道症状缓解。2021年3月患者感受到朋友对她的态度变了，没有以前那么真诚，感到孤单，不与其他同学交流，再次出现消化道症状，不愿意回学校上学。2021年4月患者无明显诱因出现发热症状，伴头痛、全身乏力、全身肌肉酸痛，伴恶心、呕吐、纳差、腹痛、腹泻，期初黄色稀便，偶尔呈黄色水样便，一般3-4次/日，当时于绵竹市人民医院就诊，考虑"急性胃肠炎，EB病毒感染"，予以药物治疗（具体不详），持续3-4天高热，后反复发热表现，波动在37.5-38.2℃之间，效果欠佳，后转至华西医院就诊，完善相关辅助检查（详见辅助检查部分），考虑"病毒感染，焦虑抑郁状态"，予以"更昔洛韦、哌拉西林钠、舍曲林、阿普唑仑"等药物治疗，治疗后仍有发热，温度波动在37.5-37.8℃之间，腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状较前逐渐好转，胃口稍差，心情差较前好转，感觉不用面对同学时较为轻松，病情好转出院。之后患者准备上学前，再次出现腹痛加重，遂到绵竹市人民医院就诊，予以药物治疗，治疗效果不明显，症状反复，夜间出现行为怪异，容易哭泣，感觉自己有三只眼睛，伴凭空闻声，听见有人喊自己名字，夜间一闭眼就胡言乱语，内容听不清楚，后被吓醒睁眼说起来玩耍，到处跑，遂到绵竹市人民医院神经内科住院治疗，效果欠佳转入我院治疗，住院期间完善脑脊液常规生化、甲功、免疫、视频脑电图、外送自免脑抗体等检查未见明显异常，给予舍曲林抗抑郁、利培酮控制精神症状，辅以心理治疗及物理治疗后病情好转出院。出院后患者面临中考，自己很担心考不好，但是老师及家长都建议患者参加考试，内心很纠结，期间在学校中患者出现不自主抖动表现，无意识障碍，无四肢僵硬，无双眼凝视等表现，大约十多分钟后缓解。2+月前出现睡眠差，入睡困难，睡眠浅易醒，多梦，伴心烦，情绪低落，对之前感兴趣的事物无兴趣，食欲减退，全身乏力，2021年07月在我院中医科住院，我科会诊建议转我科，患者拒绝，予以劳拉西泮、阿立哌唑（利培酮服用后泌乳闭经）、舍曲林治疗，病情好转后出院，1+天前自行服用过量劳拉西泮后出现兴奋，烦躁，家属发现后送入我科住院。既往史：头孢哌酮舒巴坦过敏，1+年前行漏斗胸手术，余无特殊。个人史：三岁之后与父母一起生活，父母关系欠佳。因父亲工作原因曾多次搬家、转学，成绩好，与同学关系欠佳。家族史：患者外婆患有"焦虑症"。

  四川省人民医院周波主任、绵阳市第三人民医院宋辉主任、空军军医大学西京医院王化宁主任、西部精神医学协会刘书君老师先后讨论发言，有以下几种观点：1.患者的情绪问题以抑郁为主，同时存在一些躯体症状，不明显的精神病性症状，以及未达到病程的轻躁狂表现，特点归纳如下：①症状多样；②对安定类药物的反应为先兴奋或抑制；③治疗反应好；④起病早，符合非典型双相的特点。从症状标准和病程标准看，患者的抑郁是成立的，人际关系的问题与情绪相关。但这个个体也需要考虑非典型的双相情感障碍，在用药时需特别注意。2.患者主要的困扰在于人际关系，整体来看像是人格问题继发情绪问题所导致的。从精神病理学的角度看，患者主要表现抑郁、焦虑和睡眠问题，以及似是而非的精神症状。从精神动力学的角度看，患者外婆有焦虑的病史，母亲也有一定焦虑，存在遗传素质；且患者3岁之前是隔代抚养，理论上会造成一定的安全感缺乏，形成b类和c类人格的可能性大。该患者偏向c类人格，相当于回避型的人格特质，漏斗胸加重了患者的自卑，继而出现适应障碍伴抑郁焦虑的情况，加上母亲给予的压力，出现转换症状。这种转换症状和回避人格的核心都是焦虑。因此，该患者轴I的诊断是转换障碍，轴II的诊断是回避型人格特质，药物治疗以抗焦虑治疗为主，心理治疗需要做心智化治疗和心理教育。3.患者的核心是焦虑，集中在人际关系层面。患者起病是漏斗胸术后坐到教室最后一排开始的，一个物理空间层面的边缘化。3月-5月她不在校，同伴关系会发生变化，人际更孤立。患者病程中有过较好的时间段，都和人际关系的好转有关。所以人际关系可能是一个核心主线，贯穿疾病发生发展的过程。患者的憋气、抖动、异物阻塞感，可能不是转换症状，而是在强烈焦虑的情况下发生。患者从幼儿园开始就融不进群体，可能和早年父母教养方式和高自尊有关。另一方面，患者人格的真实性不够，自恋发展不足，导致人际关系问题。在心理治疗方面，我们需要发展孩子真实性的部分，学会玩耍，和同龄人有同等层面的交流。4.患者的诊断考虑焦虑障碍，但同时她伴有混合特征，也就是“软”双相的一些特点，因此治疗上可能需要用情感稳定剂。按照CANMET指南，具有情感稳定剂特性的抗精神病药物中，儿童推荐的是利培酮。但是患者使用阿立哌唑治疗已有较长时间，效果尚可，也可以暂不调整。

孙学礼教授指出：患者的症状和精神刺激有关，包括幼年时期未解决的恋父情结，人际关系的现实刺激，学习压力。精神刺激的后果是焦虑，导致躯体的激越症状和行为问题，患者的恶心呕吐，甚至发热，都有可以理解为躯体的预警信号。该患者存在广泛性焦虑的背景，其中又有惊恐发作，诊断考虑焦虑障碍。前面大家提到分离症状，属于病理心理角度的分析，从现象学分析就是焦虑。分离是未成年人应对精神刺激的方式，分离症状可以是昏倒、情感爆发、片段的幻觉妄想，也可以是情绪非常不稳定，该患者就是后者，和暗示及获益都相关，这符合她这个年龄组的特征。目前不考虑双相，因为没有躁狂或抑郁的认知改变。苯二氮卓类药物足剂量使用可引起兴奋，原理是抑制中枢神经系统GABA环路，可以解释患者的症状。治疗上建议舍曲林150-200mg，减少阿立哌唑的剂量。碳酸锂的使用要慎重，目前指征不够，且中等剂量的的碳酸锂会引起甲状腺毒性作用。如果需要苯二氮卓类辅助抗焦虑治疗，建议阿普唑仑而非劳拉西泮，因为短半衰期药物易产生依赖性。心理治疗的功能一是教育，二是陪伴，三是解决具体问题。在这个年龄段，陪伴的最终目的是促进她回归同龄人群体，这需要帮助患者克服自我中心，找准个人定位。

接下来四川大学华西医院孙学礼教授进行了《精神症状学》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。