西部神精医学

  2021年7月20日，西部精神医学协会培训部第102期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

  本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

  孙学礼教授开场致辞后，重庆医科大学附属第一医院对上次案例回顾：患者好转出院，目前已恢复工作，偶有烦躁、消极想法，定期门诊随访。

  西南医科大学附属医院汇报本次病案讨论资料。患者：女性，17岁，主诉：情绪低落、兴趣下降5年，加重2月。现病史：入院前5年，患者上初一后逐渐出现脾气变得暴躁，自觉当时喜怒无常，出现一段“黑暗”时间并整天哭。上初二后，经常在做不来数学题时，一边哭，一边扯自己头发，并开始用刀划伤手臂，担心别人另样眼光看自己，逐渐不愿和其他人交流。上初三后，上述症状更加明显，诉情绪低落的程度及持续时间较前增加，用刀划手臂的情况也增多，觉得看血流出来会感到轻松。上高一后，情绪低落、兴趣下降等症状仍明显，更加不愿和人沟通，喜欢一个人呆，一个人情不自禁的流泪。时常会想到自己脾气不好、经常发火。自己没有控制住发火之后，会觉得自己很糟糕，觉得自己活着没有意义，产生想跳楼的想法。上高二后，上述症状明显加重，并感到压力很大，害怕面对自己成绩，看到班主任、年级主任会烦躁、愤怒，伴恶心、呕吐等躯体反应，觉得班主任故意针对自己，看到班主任产生想杀了班主任的想法。仍有反复割伤手臂和掐自己的自伤行为。出现卧床时间明显增多，入睡困难，食欲差，进食减少，感到疲惫、累等，出现不自觉走到窗边想跳楼等情况。3月前学校酒博会没有放假，患者在教室发火，摔凳子，遂开始我科门诊就诊，诊断抑郁状态，给予盐酸舍曲林片（最大剂量加至150mg/天），症状改善不明显，2月前患者向学校请假，于我科封闭病房第1次住院治疗，给予草酸艾司西酞普兰片20mg qd、丙戊酸镁缓释片0.25 bid、奥氮平2.5mg qn、阿普唑仑片0.6mg qn，情绪有所改善出院。1月前（6月9日）回到学校继续上学后，再次感到情绪低落、兴趣下降、精力减退，头晕、头痛、恶心、呕吐等躯体反应仍明显，遂于6月28日再次入院。既往史：无特殊。个人史：1岁时父母离异，目前跟随母亲生活在重组家庭。在校与老师关系欠佳。

  自贡市精神卫生中心向清清主任、德阳市人民医院心身科刘平主任、天水市第三人民医院张莉婕心理咨询师、天水市第三人民医院任俊赏副主任医师、成都市第四人民医院耿婷副主任医师、绵阳市第三人民医院杨昆主任先后讨论发言，有以下几种观点：1.患者目前存在抑郁综合征，有消极观念，注意力不集中，易疲劳，社会功能受损，考虑诊断抑郁发作。她成长在持久不稳定的关系中，自伤行为是对自己的攻击，实质是对父母的愤怒。她的求治意愿不强烈，要考虑患者通过症状控制母亲的可能性。2.患者表现为抑郁情绪，伴有躯体症状和攻击症状，幻觉体验需要和想象症状鉴别。她的情绪不稳定，人际关系不稳定，自我意识不稳定，存在精神病性症状，反复自伤自杀，需考虑低功能的边缘型人格。建议家庭治疗及长程支持治疗，主要使用稳定技术。3.患者的成长环境欠佳，生活中即使有正性事件，也会使用负性解释，她的核心信念是顽固的。除了母亲，她没有更稳定的关系，因此需要治疗者的长程陪伴来承受她的攻击。4.患者的情绪不稳定，表现为焦虑不安，是情绪问题。她处于长期的焦虑状态，心理社会因素和家庭因素是主线。她的自我认同很滞后，考试不好就和老师关系崩塌。在动荡的家庭里，没有固定的价值观能影响她，使得她的心理是幼稚的，需要稳定持久的治疗关系去替代她不稳定的依恋关系。

孙学礼教授指出：患者表现为情绪不稳定，没有抑郁心境，因此不是抑郁障碍。她的攻击对象指向外界，而非抑郁患者通常的指向自身。她具有边缘性人格的特征，人格发育不成熟，自我概念未建立。这与不稳定的家庭结构，父母的教育和陪伴缺位相关。药物治疗不建议阿戈美拉汀，建议换用德巴金500-1000mg，氯氮平100mg。心理治疗建议行为规范教育，引入归属感，最后才是对症心理治疗。

接下来四川师范大学游永恒教授进行了《社会适应的价值取向与心理健康的维护》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。