西部神精医学

  2021年6月22日，西部精神医学协会培训部第101期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

  本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

  孙学礼教授开场致辞后，天水市第三人民医院对上次案例回顾：患者发作性晕倒的症状消失，每日存在片段幻听，内容为说自己住院无用，有时眼前看到一闪而过的黑影。目前不愿出院，觉得病房内有同龄人可以交流，担心出院后无事可做。接下来维持当前药物治疗，加强心理治疗。

  重庆医科大学附属第一医院汇报本次病案讨论资料。患者：男，26岁，主诉：反复心情差、兴趣活动下降5+年。现病史：患者5+年前出现心情差，对事情提不起兴趣，少与亲人朋友接触，外出活动减少，自觉反应变慢，记忆力下降，注意力不集中。偶有消极观念，但无自伤自杀行为。睡眠差，入睡困难，约需1-2小时，易醒，醒后可再次入睡。病程中偶有兴奋话多，自我评价增高，花钱增多，食欲稍增加，持续＞1周（但患者目前记忆力下降，无法完全回忆）。否认疑人害、凭空闻声等。反复多次于多个医院住院治疗，均未完全缓解。治疗后最好的状态仅能勉强工作，但仍觉得感觉不到快乐，不愿与人交流。此次为患者第5次于我科住院治疗。既往史：无特殊。个人史：专科毕业，既往性格开朗，热情大方，自幼父母在外打工少有陪伴，2016年才与自己相聚。自贡市精神卫生中心蒋特成主任、天水市第三人民医院任俊赏副主任、重庆医科大学附属第一医院况利主任、四川省人民医院黄雨兰副主任、四川省华西医院董再全主治医师、西部精神医学协会刘书君老师、西南医科大学刘可智主任先后讨论发言，有以下几种观点：1.患者的诊断考虑双相障碍II型，目前为抑郁发作。建议加大药物治疗剂量（如鲁拉西酮加至80mg、拉莫三嗪加至200-300mg），辅助心理治疗。患者的无愉悦感可能来源于社会功能未回复，更偏向于生物源性，治疗存在难度。2.患者未见持续的痛苦体验，社会功能影响不确切，生活自理、人际交往能力基本保留。目前不考虑生物性的疾病状态，更多是心理问题。这种似病非病的状态不一定需要用药干预，可能更多地需要帮助他找准定位，在社会上找到适合自己的位置。3.患者躁狂持续时间短，易激惹主要针对母亲，双相障碍的诊断可能不成立。他的抑郁不存在明显的临床症状，更多的是对生活的期待这类灵性层面的东西，这也是治疗效果不好的原因。心理治疗应该从自我探索和建构入手，对他有所帮助。4.儿童青少年抑郁症的抗抑郁疗效非常差，病房内非自杀性自伤行为的管理难度也很大，这是否和时代变迁、文化变化带来的新的发病机制有关。这部分群体，他们的社会心理因素、神经生化、脑网络等是否和传统疾病有不同的地方，希望能够对病因机制做一些探讨。

孙学礼教授指出：这个患者属于焦虑的衰竭，早期还能够对外界刺激做出反应，现在动力减弱，但还有一些求助的愿望，再过一段时间可能求助愿望都没有了。按照现行的标准，这属于疾病，因为症状超出正常范围，影响社会功能。除了焦虑的衰竭外，他还存在的问题是找不到生活的目的。主要的治疗手段是心理治疗，让他独立，回到正常的生活。药物治疗是辅助手段，可以抗焦虑，建议选择增强动力的药物，如百忧解。

接下来四川大学华西医院黄颐教授进行了《青少年非自杀性自我伤害的危险因素及临床管理》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。