西部神精医学

    2021年05月18日，西部精神医学协会培训部第100期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

    孙学礼教授开场致辞后，攀枝花市第三人民医院对上次案例回顾：根据查房意见进行药物治疗方案调整及心理治疗，患者自言自语行为未再出现，可以看课外读物等，但和同龄人交流还存在一定问题，下一步想进行心理咨询，指导患者应对家庭和学校问题。孙学礼教授表示，建议近期治疗以药物治疗为主，舍曲林200mg改善体验，奥氮平或芮达改善认知。随后，天水市第三人民医院汇报本次病案讨论资料。

    天水市第三人民医院汇报本次病案讨论资料。患者：女，14岁，主诉：发作性双下肢无力3年，情绪低落，凭空闻语1年余，加重伴晕倒1月。现病史：2017年患者暑假作业未完成，开学前一周反复说作业未完成的事情，晨起突然出现双下肢无力，站立不稳，家人问话能正确回答，双上肢活动灵活，无四肢抽搐及大小便失禁现象。次日被家人背至西京医院儿科住院治疗，行颅脑MRI、脑脊液生化检查、肌电图未见明显异常，诊断“运动障碍（暂时性）、分离转换障碍不排除”，给予“免疫球蛋白、阿奇霉素、地塞米松”治疗，住院一周左右患者可站立及行走，治疗半月后症状完全消失后出院。出院后服用阿奇霉素及糖皮质激素（具体不详），服药1月后停药。停药半月后出现双下肢无力，站立不稳的表现，持续1-2天，晚上休息后好转，第2天正常上学，学习成绩排名前十。2018年1月、4月、10月及次年4-5月期间类似症状反复多次出现，正常时仍坚持上学。2019年12月患者再次因晨起后双下肢无力，双下肢抖动，心情不好，无故哭泣，有悲观厌世的想法，但未出现自伤自杀行为；于西安市儿童医院住院治疗，行脑脊液生化及周围神经病谱检查未见明显异常，24小时动态脑电图检查未见异常，诊断“1.双下肢活动障碍原因待查：1）离子通道病？2）情绪障碍？2.性发育落后”，给予“乙酰谷酰胺、维生素B6”对症治疗后好转出院。此后患者每次在4-5月及10-11月期间出现双下肢无力，行走时需要扶着物体或父母；双下肢抖动，心情不好，脾气大，烦躁。咬指甲，在人多时表现胆怯，莫名哭泣。食欲下降，有时头晕，心急，心慌、胸闷气短。没有耐性，整天闷闷不乐。2020年初上述症状加重，表现情绪低落，出现悲观消极的想法，有时想通过割腕、服药、跳楼等方式自杀，用水果刀割自己的手腕；不自信，自责，认为自己是个累赘。同时双下肢无力，抖动，无法独立行走，行走时需要扶物体。说能听见有人给她说话，多说一些让她去死及她是累赘的言语，但是找不到人；凭空看见有人影。急躁，坐立不安，控制不住自己的脾气，随之出现手抖，尿频，睡眠差，且不能坚持上学，休学在家。于2020年7月27日在西京医院心身科住院治疗，诊断“分离转换障碍”，给予“奥氮平2.5mg/晚，马来酸氟伏沙明片75mg/日”为主治疗好转后出院。出院后患者坚持服药，病情较稳定。患者于2020年11月18日中午在家时无明显诱因出现晕倒在地，表现意识不清，呼之不应，无四肢抽搐、牙关紧闭、口吐白沫及大小便失禁的现象，持续1-2分钟缓解，发作结束后感头晕、恶心、疲乏无力，无法回忆发作过程。每天发作4-10次，表现同前，夜间睡眠差。于2020年11月20日在我科住院治疗，诊断“伴有精神病性症状的重度抑郁发作”，给予“阿立哌唑口崩片15mg/日，草酸艾司西酞普兰15mg/日，枸橼酸坦度螺酮胶囊15mg/日”为主治疗1月后好转出院。出院后一直坚持服药。于今年2月份病情复发，表现情绪低落，烦躁不安，睡眠差，感觉活着没意思，顿服马来酸氟伏沙明15片，家属及时发现后给予催吐，期间坚持服药，上述症状持续半月后自行好转。3月初患者开始在健身房打工，工作时间为8小时，每天在街道上销售健身卡，坚持上班一月，售出4张健身卡，上班期间患者精神状态好，情绪稳定，无发作性晕倒的现象出现，但间断的能听见有人让她去死的声音，患者通过干其他事情转移注意力。于4月7号患者辞职后第3天出现心情不好，高兴不起来，自诉听见别人让她去死的声音明显增多，后出现发作性晕倒，意识不清，呼之不应，无四肢抽搐、大小便失禁、口吐白沫、口唇发绀的现象，持续1分钟左右自行缓解，醒后不能回忆发作过程，且感疲乏无力、头晕，休息后恢复正常，每天发作10余次。于4月30号开始患者自诉每天早晨起来后凭空能看见一群人围着她，骂她，让她去死，说她是累赘等。表现紧张、害怕，早晨起来后不敢睁眼睛。于5月2号开始患者摆地摊2天，期间未出现发作性晕倒的现象。于5月4号晨起后患者再次表现心情不好，闷闷不乐，并出现双下肢发抖，后发作性晕倒的现象再次出现，持续5分钟后自行缓解，醒后双下肢无力，站不稳，休息后好转，近期睡眠欠佳，家属为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“伴有精神病性症状的重度抑郁发作”收住。自发病以来，有自伤自杀及吞药行为，无伤人、毁物行为。既往史：体健。个人史：性格腼腆，多愁善感，胆子小，爱操心，敏感。家族史：阴性。

    四川省人民医院心身医学中心周波主任、绵阳市第三人民医院心身科杨昆主任、空军军医大学西京医院心身科王化宁主任，西部精神医学协会刘书君老师先后讨论发言，有以下几种观点：1. 患者的情绪尚可，但自我评价低是一贯没有改变的，提示一个深层次的抑郁。孩子的成长发育过程中形成了两套自我，一个是内在的自我，一个是感性的自我。她外在表现乖巧，但是存在极大的内心冲突。她用转换障碍来应对冲突，这又带来新的冲突，继发对自我的否定。心理治疗非常重要，促进内在自我的成长是关键环节。2. 患者的诊断考虑分离转换障碍，以自我整合功能的受损为特征。分离可能与创伤相关，而转换与心理冲突相关。患者同时存在边缘性人格特征的问题，情绪不稳定，行为不稳定，亲密关系不稳定，自我意识障碍。她的症状还有获益的成分，引起家人对她的关注。药物治疗建议抗焦虑为主，辅以心理治疗，正念治疗。家庭的改变很重要。3. 患者起病早，症状有发作性的特征，且每次发作基本存在诱因。症状表现以躯体症状为主，社会功能受损不严重，自知力相对完整。因此诊断考虑神经症范畴的疾病，治疗上考虑心理、药物、行为矫正相结合。患者年龄偏小，建议使用有儿童青少年适应症的药物。4. 患者的双下肢无力是转换症状，存在潜意识的冲突。考虑到症状发作多在4-5月、10-11月，似乎与期中考试的时间重叠。和期末考试不同，期中考后依然需要在学校面临老师和同学的评价和压力，可能是心理冲突的一个来源。她的真性自我是不够的，自恋发展不足，不自信，表现出假性自我的感觉。频繁的晕倒像是分离症状，她对未来的担忧可能是强烈情绪冲突的来源，继发抑郁情绪和幻觉症状。心理治疗需要将潜意识冲突意识化，在意识层面解决焦虑问题。建议积极参与社会生活，感受对生活的掌控和希望感。

    孙学礼教授指出：患者存在三组症状：躯体症状，情绪症状，精神症状，这一系列问题综合起来可以用分离转换障碍来解释。这个患者的问题实际上不是自我评价低与不自信，而是希望进一步得到关注，在寻求关注的过程中产生了冲突，比如下肢无力。她在无意识中寻求关注，积极发展自恋，是人格发育延迟的表现。分离转换障碍是无意识的应激，而应激相关障碍是意识层面的应激。在这个基础上，患者的认知偏差才是重要的，治疗重点是改善认知，而非改善情绪，用药以非典型抗精神病药物为主。心理治疗的重点是教会她正确的应对方式。患者没有病理性优势情感，因此没有心境障碍，她的情绪变化可以用人格发育不成熟来解释。

    接下来天水市第三人民医院李刚院长进行了《精神病理学研究进展》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。