西部神精医学

  2021年04月20日，西部精神医学协会培训部第99期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

  孙学礼教授开场致辞后，武威安定医院对上次案例回顾：参照上次网络查房的建议，在原有的喹硫平、丙戊酸镁基础上加用舍曲林，因患者出现坐立不安、心悸失眠等不良反应，调整为帕罗西汀。治疗半月后患者的主观体验明显改善，躯体症状消失，态度也从抵抗转变为有一定的能动性。仍存在的问题是认知偏差、和年龄不匹配的欣快感等。家人近期不愿接患者出院，当前住院环境下的改善在出院后能否保持值得思考。孙学礼教授表示，应注意药物足剂量使用，也应注意我们的治疗目的是帮助患者度过成长过程的关口。

  攀枝花市第三人民医院汇报本次病案讨论资料。患者：女，13岁，主诉：心情差、人际关系差2+年。现病史：2+年前家人发现患者在放学回家的路上自语自笑，有时用笔尖刺手、用头和手打墙等，回家也不愿意和家人说话，脾气变得暴躁，周末整天不出门。患者自感头脑中出现过几个思维，有的开朗活泼，有的冷静沉默博学，患者如果有不开心的事情或者难以独立处理的事情（比如如何和其他人交流等）就会让这几个思维出来控制自己的身体来解决。逐渐患者感觉开朗活泼的思维有些聒噪，故将这个思维舍弃，只保留了冷静博学的思维，患者给这个思维起名叫做陆逸晨，身份是一个16岁男性高中生。此后家人常发现患者自言自语，但是患者不愿将陆逸晨的事情告诉家人，故一直没有详细和家人解释。一日患者说不想去上学，反复询问后患者称因未被评上三好学生，以前关系好的几个同学都突然之间不愿意和她玩，她也就逐渐不愿意和同学说话，感觉和同学关系变得很陌生，有时会有同学言语攻击她，说她能装，说她不懂装懂，还有人骂她婊子等，患者觉得无辜无助，不知道为什么会变成这样，之后就会莫名的想要大哭，害怕到学校里面去。被家人责骂后患者继续上学，在校表现可，学习成绩稳定，与人交流尚可。小学六年级患者开始住校，周末回家，学习成绩一直很稳定，家人未重视。升初中一个月后，班主任称患者在学校不怎么和同学交流，整天都拿着物理书看，患者说是同学先骂她，她记恨同学所以就不想和同学说话交流。在校经常大声哭泣，一边哭一边往教室外面跑，老师联系家属带其回家，一回到家患者就没事了。家人感患者可能缺少关心，故家人经常关心她，陪伴她。但患者哭泣渐频繁，家人感其异常，故2020年10月于我院心理卫生门诊治疗，诊断“抑郁发作”，予“氟伏沙明1片/早，2片/晚”治疗，疗效欠佳。读初一期间仍不愿意和同学交流，不敢看同学的眼睛，不喜欢课外活动，不愿意到学校，特别喜欢学物理，自学更高年级的物理课程，想要研究量子物理等高级知识。这时陆逸晨也会出现，帮助患者一起学习物理，有时会给患者讲解更高深的物理知识。患者时常想跳级参加中考，因为初中生的想法太幼稚了，无法和自己产生共鸣。而且觉得陆逸晨是高中生，自己也应该尽快到高中学习，这样也能让陆逸晨开心。在校期间不爱与人沟通、存在自言自语，故老师再次与家属沟通，家属同样也常常能观察到患者自言自语，反复询问患者也不愿意解释。家属感异常，为进一步治疗，故将患者送来我院住院治疗。既往史：换季时爱得“季节性感冒”，主要表现为咳嗽，持续时间短。个人史：自幼个性强，自尊心很强，争强好胜，平时成绩基本上都是前三名。如果要求未被满足，会变得很激动（大喊大叫）和家人吵架，直到满足要求为止。月经史：11岁月经初潮，起初月经不规律，有时几个月才会来一次。近半年月经每月都会出现，但经期不规律。家族史：阴性。

  攀枝花市第三人民医院罗明院长、张月良主任医师，西部精神医学协会刘书君老师，绵阳市第三人民医院心身科杨昆主任医师、重庆市精神卫生中心袁媛副主任医师先后讨论发言，有以下几种观点：1、该病例可以用心理应激的理论加以解释，患者的敏感、抑郁、焦虑、压抑、自伤和回避退缩等都是由于心理应激产生的。陆逸晨的出现类似于假性幻觉或人格解体，或是分离身份性障碍，但都不太明确，实际上可能是一种心理防御机制在起作用，是一种幻想，因为症状可由患者随意地控制和转换，精神活动的整合功能并未丧失。处理上应更强调社会心理因素，保留这种幻想防御机制，不要将其当作精神病性症状强行消除。药物治疗较为次要，建议抗焦虑抑郁治疗，降低患者的敏感性。 2、患者有两个问题值得关注，一是不能返校学习，二是脑子里和她对话的声音。后者症状的定位更多的是幻想性的、表象性的。患者另一组突出的症状表现为焦虑，诊断倾向于焦虑状态，可以小剂量的合并抗精神病药物。虽然目前没有重性精神病的症状，暂不考虑精神分裂症，但值得追踪。3、当前社会，日本动漫文化对青少年的影响非常大，其中有个特点是对内心活动非常细腻的大量的解读，焦点意识特别强。这个患者的一系列描述特别类似漫画元素，可能发生了角色代入，产生跟现实脱节的问题。她对校园生活的感知可能是一些幻想的或假想的状态，是一个整体移植、全盘代入。对于这种情况，现实主义教育非常重要，给她更多现实生活的情境感，更强烈的真实感。4、患者可以诊断分离障碍和边缘性人格特质，可能前期有创伤经历。边缘型人格和身份的分离症状存在共同点，如自我意识不稳定，也就是身份的混乱。这两部分共同的精神动力学模式是三岁前的照料品质，依恋关系建立的问题。小时候懂事听话都是为了爸爸妈妈，害怕被抛弃，初中自我开始发展的时候，患者没有自我，就觉得做什么都没有意义，用分离症状、幻想症状来填补。治疗方式有家庭治疗，创伤暴露和DBT。5、患者有一个明显的心理防御机制，即分裂，把自己好的和坏的方面分裂开。患者通过这种症状获得安全感，得到内在的交流和情感的互动。在个体心理治疗方面，可能需要更多地做支持性心理治疗，支持她的自我功能，也需要更多地问一些意外和特殊，把患者好的坏的部分做一些整合。

孙学礼教授指出：该患者的问题是青春期出现的常见问题，第一个是情绪不稳定，第二个是认知不稳定，第三个是处于逆反时期、处于需求的提高和原有自我评价之间矛盾的时期。她的问题超过了一般青春期的逆反、情绪波动，是因为缺乏安全感，靠幻想来支撑自己。另一个问题是人性教育、成长教育，缺乏底线和规则。患者的没规则、没安全感来自于父亲角色的缺位。治疗上主要采用抗焦虑药物，建议恢复上学。只有明确自己的义务，担负应当的责任，才能成长。

接下来北京大学第六医院司天梅教授进行了《双相情感障碍的药物治疗进展》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。