西部神精医学

  2021年01月19日，西部精神医学协会培训部第97期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

  孙学礼教授开场致辞后，西安交通大学第一附属医院陈冰医师就上次案例回顾到：患者症状较前改变，不固定，先后出现兴奋话多，言行紊乱等，修正诊断为“广泛性发育障碍”，予奥氮平、氯氮平治疗，症状稍改善，目前已出院。对这个患者的治疗体会是需要关注更多临床表现，以明确诊断及治疗。孙学礼教授认为该病例处于节律障碍到失节律障碍之间，认知损害较重，建议帕利哌酮或氯氮平治疗，加用心境稳定剂及小剂量氟西汀。贴标签是次要的，根据症状群和综合征治疗才是重要的。其后，四川省人民医院钟雪梅医生汇报本次病案讨论资料。患者：王某，男，35岁，主诉：发作性心累、气紧伴濒死感3+年，持续性心累、乏力伴担心2+年，再发4+月。现病史：入院前3+年锻炼后感胃部不适，休息时突感全身发冷，双上肢发麻，有濒死感，伴心慌心悸、胸痛气紧等，症状持续约10+秒达高峰，卧床休息约3-4小时症状逐渐缓解。患者担心患有心脏疾病，相关检查未见明显异常，医生解释后未再担心。2+年前患者遇事后上述症状再发且加重，频率增加，约4-6天出现一次，持续数小时后自行缓解。未发作时担心再次发作，担心生命危险，明显眠差、入睡困难，平卧时觉胸前区疼痛无法入睡，食欲差、体重下降，反复治疗，症状无明显缓解。后逐渐表现整天心累、倦怠、乏力，活动后加重，少量进食后感腹胀不适，伴恶心反酸，担心紧张，易发脾气，不愿出门，治疗后好转。1+年前，心累心悸、胸闷胸痛反复发作，乏力纳差加重，反复住院，调整药物后均好转出院。11+月前感进食后反酸明显，自觉身体虚弱、体力不支，基本靠轮椅生活，2月前出现脐周阵发性绞痛，持续半天至一天症状缓解，为求进一步治疗收治入院。既往史：从小体质较弱，自诉从小至高中饮食较同龄人稍差，大学时饮食较好，与同龄人无异。个人史：性格内向、敏感、固执。家族史：姑婆患“躁狂症”；表姨妈患“精神障碍”，长期服用氯氮平治疗。（详细病史见西部精神医学协会APP）

  就该患者，西部精神医学协会刘书君老师认为症状背后是恋母情结，他对父亲是排斥的，潜意识的深层焦虑是“阉割焦虑”、“分离焦虑”。患者处理焦虑的防御方式是退行，所以不断虚弱的背后是有动力学原因的。治疗上可以做家庭治疗和认知教育，启发他的成人意识和真正的自我意识，药物方面加强抗焦虑。西南医科大学附属医院刘可智主任同样认为患者性心理发展过程障碍，需要做系统、专业的动力学治疗，以及充分的抗焦虑药物治疗。诊断上考虑“广泛性焦虑障碍”，暂不考虑“进食障碍”。绵阳市第三人民医院杨昆主任则认为该患者以生物学因素为主，焦虑、强迫的遗传素质是他的易感因素。诊断上考虑“躯体形式障碍”，“进食障碍”不成立。用药建议足量足疗程的舍曲林、喹硫平，辅以苯二氮卓类药物。心理治疗中认知治疗和正念训练等可以开展，但不建议家庭治疗。华西医院董再全医师从躯体、情绪及认知三组症状考虑，认为患者更接近节律障碍，用药上抗焦虑是可以的，但需要更强的改善认知的药物，如帕利哌酮，同时需要合并心境稳定剂，如丙戊酸盐或拉莫三嗪。天水市第三人民医院罗瑛婕心理治疗师表示，患者本人参与心理治疗的动力不足，可以把母亲纳入治疗联盟。治疗中主要做一些心理学的科普性工作，让患者意识到问题的严重性。可以的话，在父母关系做一些工作，当母子联系松动瓦解的时候，变化就可能产生。空军医科大学西京医院王化宁主任则认为需要独立对患者进行治疗，尽快的与父母剥离。四川省人民医院周波主任认为这个案例中，需要思考的是患者治疗有效为什么不能坚持，母子间的紧密联系可能是症状存在的一个意义所在。治疗性的沟通和教育是重要的，需要采取一些行为方面的治疗来改善孩子对母亲的依赖，辅以药物治疗。四川大学华西医院孙学礼教授认为，患者的症状是焦虑的衰竭，套用DSM-5的诊断标准属于“躯体症状障碍”。总体来讲，患者有精神焦虑，即体验方面的焦虑，也有躯体方面的焦虑，原因是“分离焦虑”和“阉割焦虑”。患者的恋母情结没有结束，害怕与母亲分离，但他知道必须分离，于是产生冲突，从情绪上反映出来。他的心态处于4-7岁阶段的心态，把母亲缠得特别紧，同时他也嫉妒父亲，所以觉得父亲要整他，对他不好等等。此外，他还存在生活目标、价值取向的问题，从心理角度分析存在发育迟滞，不能胜任成人的要求。对于这个患者，和母亲“离婚”至关重要，他难以走出，于是产生分离焦虑。也就是说，他要“失恋”，但新的东西没有形成，于是他对“失恋”很恐惧，但他又觉得不该永远这样下去，耗尽了他的能量，所以出现焦虑的衰竭。走不出来不仅是心理原因，也存在生物学背景。这个病人在接近节律障碍的时期，情绪的起伏超过了正常范围，治疗上除了抗焦虑还要调整节律。建议三联治疗，采用奥氮平5-10mg/日，左洛复150-200mg/日或者帕罗西汀缓释片，拉莫三嗪200-300mg/日。心理治疗就是要把他“丢出去”，但又不是很粗暴的“丢出去”，而是双方都能接受的，这需要心理工作者的创意。反对家庭治疗，他没有家庭，因为他早就该走出原生家庭，把他封闭在原生家庭里是毫无意义的。必须以剥离为目标，促进他个人的独立。

  接下来西部精神医学协会刘书君老师进行了《早期自恋受损与精神疾病发生位点的关联》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。