西部神精医学

  2020年11月17日，西部精神医学协会培训部第95期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心举行。本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。

  本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。

  孙学礼教授开场致辞后，徐州医学院附属医院神经内科耿德勤主任对上次案例回顾：患者坚持服药，和父母亲的关系明显的改善，情绪稳定，间断上课，整体表现符合发育不成熟，会继续随访观察，治疗方面会促进人格成长，帮助尽快返校。

  随后，空军医科大学西京医院心身科高新宇副主任医师汇报本次病案讨论资料。患者：男，13岁，主诉：间断情绪不稳11月余。现病史：2019年12月，家人发现患者不与家人交流、喜欢独处，不愿出门。2020年3月起学习积极性下降，痴迷于手机游戏，6月时患者在校期间话少，表现精神不振，诊断为：儿童情绪障碍，间断服用利培酮、丙戊酸镁，症状持续。既往史：3岁时患有皮肤病，呈季节性发病，目前病情平稳。个人史：患者6岁上学，小学成绩优异，多次获奖。从小个人卫生差，性格内向、自卑、敏感、腼腆、被动。

  四川省人民医院心身疾病科黄雨兰副主任医师、成都市第四人民医院临床心理科李云歌主任、绵阳市第三人民医院心身科杨昆主任、宋辉主治医师、天水市第三人民医院二少心理行为科任俊赏副主任、西部精神医学协会刘书君老师先后发言，有以下几种观点：1、患者接触被动，存在人际关系问题，整体显拘谨，考虑存在社交焦虑问题，应该按照焦虑处理，症状表现上不考虑发作性睡病，入院后表现与游戏依赖不符，应继续观察。治疗上以家庭支持为主，教授社交技巧，可在躯体症状或睡眠难以改善时加用药物处理。2、患者回避社交，没有主动性，难以建立亲密关系，表现冲动性。考虑存在先天性的自闭谱系问题，进入青春期后因家庭难以教育引导而使问题突出，治疗上建议家庭干预，帮助恢复与他人的交往，若疗效欠佳可加用抗焦虑药物。3、患者核心是焦虑，而焦虑的核心是人际关系，表现为社交技能的缺乏，整体表现疏离。考虑来源为遗传因素，后天交往中的低自尊感，沉迷游戏的行为考虑为情绪的发泄。倾向于考虑患者以回避人格为基础，出现了一些适应障碍，伴有焦虑。治疗上建议社会资源匹配和心理治疗为主，加强运动，着重改变母亲的状态。4、患者目前玩游戏的问题达不到网络成瘾的诊断标准，主要表现的话少，低头不语，语调低，缺乏主动的情感交流等属于一种抑制状态，倾向于诊断通常起病于童年与少年期的行为与情绪障碍。鉴别诊断上应注意睡眠监测的结果。治疗上以行为矫正为主，增加亲子关系，辅助小剂量的药物治疗。5、患者不存在疾病，考虑人格发育的问题。患者生长在低情感表达的家庭，没有得到情绪感应能力及玩乐的刺激，多巴胺水平非常低下，整体是强烈的抑制状态，是广义的性压抑状态，沉迷游戏是因为游戏能够激活他。治疗上考虑进行现实中的娱乐活动，帮助人格成长。孙学礼教授指出：首先要明白疾病的划界，从整体情况来看，患者属于发育障碍。患者家庭存在高情感表达，但方式存在问题，孩子难以理解。处理上应该给予足够的空间，允许不同行为方式、不同思维方式的人存在。并且应该从教育的角度处理问题，而非将不上学归结为疾病。行为上应该提倡培养他的兴趣爱好，不要试图改变父母的行为方式，应顺其自然的发展。患者存在皮肤病的问题，反映患者存在焦虑，精神问题不该用药，皮肤有问题，恰恰该用抗焦虑药。

  接下来四川大学华西医院董再全医生进行了《基于节律障碍理论诊治的一例反复发热患者》讲座。最后，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。