四川省西部精神医学协会成功举办第94期临床案例网络讨论
发布时间：2020-10-23 浏览量：12
2020年10月20日，西部精神医学协会培训部第94期临床案例网络讨论在西南司法鉴定中心举行。
本次讨论由四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授主持，来自全国多个省市的三十余家单位共计千余人参与了本次临床案例网络讨论。
本次临床病例网络讨论包含开场致辞、上期回顾、病例介绍及询问、讨论、小讲座等五个环节。
孙学礼教授开场致辞后，绵阳市第三人民医院心身疾病科蒋祥蕓医生对上次案例回顾：经过上次病案讨论，考虑患者符合焦虑表现，药物治疗调整为喹硫平0.1g每晚，盐酸舍曲林每日总量200mg，并辅以心理干预。目前患者症状基本消失，能正常上班及生活，偶有心慌发作，但可接受症状。
随后，徐州市医学院附属医院神经内科陈浩主治医师汇报本次案例。
患 者：郭某某，15岁女性，因“易怒、情绪低落、失眠2年”入院。现病史：患者2年前渐出现乱发脾气、易怒、入睡困难等症状，偶有情绪低落，家人以为性格原因，未予重视。
初二时开始出现害怕去上学，害怕接近校门，初三开学后拒绝上学，害怕考试，担心老师对自己印象差，偶有轻生念头。后至医院就诊及心理咨询室咨询，间断用药及心理治疗，效果欠佳，期间患者自行服用盐酸舍曲林胶囊14粒。
既往史、个人史及家族史无特殊
家庭情况：有一姐姐已经工作，2个妹妹读小学。父亲脾气暴躁，严厉，对学习要求高，母亲偏爱两个妹妹。目前治疗：富马酸喹硫平（启维）晚1片、盐酸文拉法辛缓释片（博乐欣）早1片、阿普唑仑片晚1片。（详细病史见西部精神医学协会APP）
德阳市第三人民医院心身科刘平主任及朱玲副主任、天水市第三人民医院精神科李刚副院长、重庆医科大学附属医院精神科况利主任、西京医院心身科王化宁主任、绵阳市第三人民医院心身科杨昆主任、西部精神医学协会刘书君老师先后发言，有以下几种观点：
1、患者症状为担心、害怕，诉求是改变自己迷茫和颓废，考虑是焦虑的表现。患者人格发育存在自恋受损，原因是母亲没有能力关爱，父亲要求严格，导致患者在意识层面形成必须自己学习好才是有价值的自我概念。当患者现实能力达不到期望时产生冲突，因此患者症状及过量服用药物都带有获益成分。药物治疗以抗焦虑为主，建议使用奥氮平或帕立哌酮改善认知，同时予以心理治疗，降低患者学业要求或帮助其达到现实要求，缓解潜意识的冲突。
2、患者病程2年，以抑郁情绪起病，注意力记忆力受损，还有继发于抑郁情绪的自伤自弃行为，考虑抑郁状态。患者家庭人口多，妹妹智力有缺陷，患者承载了父母很多期望和压力，自己应对能力不足以应付学习。患者的症状都是具有功能的，帮助她回避父亲的要求和学业。此外，患者症状有可疑的双相表现，药物治疗推荐增加情感稳定剂。目前治疗还需要家庭参与，帮助患者减压。
3、患者表现为情绪、行为、亲密关系和自我意识不稳定，表现为情绪不稳定、冲动，亲密关系缺乏，自卑等，考虑边缘性人格特质。患者家庭氛围、幼年照料模式可能是她不稳定发展的原因之一。此外，患者遇事易焦虑，害怕上学、爬虫等也提示患者存在焦虑背景，药物治疗可以抗焦虑方案，辩证行为治疗有助于纠正患者边缘人格特质。
孙学礼教授认为患者的症状实质是发育的问题，不能用目前的诊断体系贴标签。患者生理年龄处于自我中心形成到消失的阶段，但心理发育年龄还停留在自恋发育完善前。患者通过过量服用药物达到唤起亲属注意的目的，说明她实质是寻求关注，不是为了结束生命。患者的心理问题也是人格发育的问题，主要为情感和认知不稳定，这来源于家庭、学校和其他外界因素，但通过让父母改变来帮助她的希望很小。另外，患者对信息的识记、保存没有问题，就不是记忆障碍，感觉丢三落四，其实是注意障碍。患者的饥饿感是焦虑的反应，可以使用奥氮平。想上学又害怕上学是动机冲突，情绪衰竭的作用是获益，以此逃避问题。药物治疗建议使用艾司西酞普兰和奥氮平，动机冲突的处理是要求患者，让她必须面对上学，对患者的沟通和教育同样重要。
病案讨论结束后，由孙学礼教授为大家带来《节律障碍理念对慢性非感染性疾病的诠释》讲座。
最后，徐州医学院附属医院神经内科耿德勤主任对本期讨论作总结，四川省西部精神医学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，并欢迎大家继续参与下一期临床案例网络讨论。